肝癌为我国常见恶性肿瘤，其发病率呈现逐年增加趋势，但相比于欧美及日本等国，我国肝癌患者的5年生存率较低。如何提高肝癌患者的生存率成为临床诊疗的一大挑战。近年来，以靶免联合治疗为基础综合治疗，为提高肝癌长期生存带来了新的曙光，亦成为临床研究的热点。【肿瘤资讯】特邀河南省肿瘤医院周进学教授就中晚期肝癌的综合治疗进行分享。
学术职务：河南省医学会外科学分会常委 河南省医学会微创外科分会肝胆胰学组组长，河南省抗癌协会胆道专委会副主委兼青委会主委、消融专委会、多发肿瘤专委会副主委；河南省生命关怀协会肝胆胰肿瘤专委会候任主委；中国抗癌协会超声治疗专委会常委，中国医药教育协会介入微创治疗专委会常委，中华消化外科菁英荟委员。
获得荣誉：河南省卫生科技创新领军人才，卫生健康中青年学科带头人, 河南省“青年科技奖”，河南省肿瘤医院首届“十佳医师” ，河南省肿瘤医院科技拔尖人才。
杂志兼职：《中华消化外科杂志》通讯编委，《世界华人消化杂志》编委，《中国普通外科杂志》编委。
科研成果：承担国家自然科学基金等课题10余项。 获河南省科技进步奖二等奖2项、河南省医学科技进步奖一等奖3项；发明专利2项。发表论文60余篇,其中SCI论文15篇。
重视体检，早发现、早治疗可有效提高肝癌生存率
周进学教授：我国大多数肝癌患者在就诊时是就已经处于中晚期，其中最为主要的原因在于肝脏功能太过强大，人体日常仅需30%~40%的肝脏即可正常生存，而不会出现明显的症状。这原本是一件好事，但也是一件坏事。由于肝脏代偿功能过于强大，很多早期肝癌患者往往肝功能正常，且较少出现疼痛或不适症状。同时由于肝脏位于腹腔内，即使早期出现一些不适症状，也很难引起重视。等到患者出现肝脏疼痛、腹胀、消化不良、消瘦、黄疸等情况到医院就诊时，大多数患者已经处于中晚期，丧失了根治性手术切除的机会。
如何改变这一现状并早期发现肝癌？这需要我们重视体检，而首选最简单、直接的方法就是定期进行彩超检查和甲胎蛋白检测。如果发现甲胎蛋白异常或是超声发现占位性病变，则需要进一步行增强CT或者增强磁共振检查，必要时进行普美显增强磁共振检查，以早期发现肝癌。而早期肝癌通过积极的规范化治疗，效果往往较好，拥有更多长期生存的机会。
对于肝癌的高危人群，尤其需要进行筛查。我国是肝癌大国， 85%以上患者是在乙肝，丙肝感染引起的肝硬化基础上发病的。除此以外，长期饮酒、黄曲霉中毒以及其他原因导致的肝硬化都可引起肝癌。具有上述危险因素的患者，需从40岁起，至少每6个月做一次体检，这样可早期发现肿瘤、早期治疗，进而获得良好的治疗效果。
手术切除适应证及主流肝癌手术方式解析
周进学教授：截至目前，肝切除术仍然是治疗原发性肝癌的首选方法，特别是早期肝癌，手术切除是患者获得长期生存的重要措施。但需要注意的是，并不是每一位患者都适合做手术，而且肝癌切除手术也分多种。
可进行手术切除的肝癌患者应满足以下条件：1）患者全身情况良好，无心、肺、肾功能严重损害； 2）肝功能代偿良好且凝血功能基本正常； 3）肿瘤比较局限，在肝的一叶或半肝以内，无远处脏器转移，没有明细大血管受侵犯的患者； 4）对于肿瘤负荷比较大或剩余肝体积不足的患者，可以免疫联合靶向药物为基础的综合治疗或门静脉栓塞术(PVE)、二步肝切除术(ALPPS)等转化治疗措施，使肿瘤负荷降低或剩余肝体积再生以满足机体需要，再次获得根治性手术切除的机会。
肝癌患者的手术方式主要根据肿瘤大小、数量、位置以及肝脏功能来决定。目前有以下3种方式可供选择：一是开腹手术治疗，其适用于大多数可接受手术的肝癌患者，特别是大肝癌，或切除范围较大的肝癌。二是腹腔镜或机器人微创手术治疗，多适用于病灶不大于10cm的肝癌。三是肝移植，适用于合并严重肝硬化、肝功能衰竭的小肝癌患者。
肝切除的范围既要考虑到肿瘤的根治性，也要考虑剩余肝脏的功能，可通过肝脏储备功能和影像学检查来决定，包括局部切除、规则性肝段或肝叶切除等。
肝癌术后辅助治疗尚无标准推荐，T+A方案有望带来新突破
周进学教授：肝癌术后5年复发率可高达70%，这与术前已经存在微小播散灶或多中心发生有关。肿瘤复发转移是影响肝癌患者术后长期生存的最主要原因，但遗憾的是目前尚无公认有效预防肝癌复发转移的术后辅助治疗方案。因此国内外相关肝癌指南或规范建议进行积极的探索和研究，以期发现更好的措施减少术后复发。
2023年4月，在樊嘉院士的带领下我国制定了《肝癌术后辅助治疗中国专家共识》。术后辅助治疗的目的是预防术后肿瘤复发和转移，以达到长期无瘤生存和治愈的目标。在共识中有以下几项关键内容非常重要：
1）对于肝癌术后复发中高危人群，建议进行术后辅助治疗。如患者合并肿瘤多发、肿瘤长径>5cm、Edmondson Ⅲ~Ⅳ级、微血管或大血管侵犯、淋巴结转移、甲胎蛋白和/或异常凝血酶原(DCP)持续异常等≥1项复发危险因素，且肝功能恢复良好，建议尽快进行术后辅助治疗。
2）对于乙肝背景的肝癌患者术后需要继续抗病毒治疗；对于丙肝活动期患者需要进行规范性治疗。
3）对于术后辅助治疗方式的选择，目前尚无统一推荐意见。在临床实践中对伴有中高危复发因素的肝癌术后患者，可根据具体情况选择预防肿瘤复发转移的治疗策略。
4）现有的研究证据显示，靶向药物、免疫检查点抑制剂单药或联合应用，有望改善合并高危复发因素肝癌患者的预后，但尚需高级别循证医学证据的临床研究进一步探索和证实。
5）术后行辅助性经导管动脉栓塞化疗（TACE）可以改善合并高危因素患者的无复发生存时间（RFS）、延长总生存时间（OS）。
6）对于术后窄切缘（切缘≤1cm）患者，术后调强放射治疗可以延长患者的无病生存率（DFS）和OS；对于术后组织病理学检查结果示微血管侵犯阳性患者，术后调强放射治疗可以延长患者DFS；对于合并门静脉癌栓患者，术后调强放射治疗可以延长患者的DFS和OS。
7）术后使用α-干扰素、中药槐耳颗粒有助于抑制肝癌复发，延长患者生存时间。
个体化治疗助力提高转化效率，靶免联合综合治疗为探索热点
周进学教授：我国有近70%的肝癌患者初诊时为中晚期，失去了手术治愈的机会，换言之，初诊患者能够接受手术切除的仅为20%~30%。近来，以免疫治疗为基础的综合治疗使得更多的患者获得较好的短期疗效和长期生存可能，这也使得越来越多的中晚期肝癌患者获得了手术转化的机会。对于能否进行转化治疗以及如何转化，我们首先明确不可手术切除原因：
一是外科技术原因。例如，在根治性方面无法保证完整切除肿瘤且切缘无残留肿瘤。在安全性方面，由于肝功能失代偿；无法保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，导致手术并发症或者死亡率显著升高。
二是肿瘤学原因。如局部晚期或者广泛转移，通过积极的手术切除无法改善患者的长期生存。
针对这两部分潜在可转化人群，我们要个体化选择合适转化措施及优化方案才能提高转化效率。目前转化治疗的最佳方案还无法确定，转化治疗应同时涵盖可切除和肿瘤学获益两方面。转化治疗措施包括系统治疗（如免疫联合靶向治疗、TKI靶向治疗、免疫联合免疫等）、介入治疗（如TACE、HAIC）、消融、放疗甚至外科技术等，这些方案可以产生很多种组合。总体而言，以免疫联合靶向药物为基础的综合治疗可协同增效，同时减少并发症和不良反应、提高转化效率，从而延长患者长期生存，这也是我们探索研究的方向。
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