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商琰红教授：坚持学科建设、科研推进，更好服务临床需求

2023年06月01日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着医学水平的提高，MDT（多学科诊疗）已成为临床诊疗的常规，得到了广泛的应用，而在具体实践中应坚持和贯彻的原则有哪些？肺癌治疗进展后治疗方案的制定仍是临床上的难点，联合策略带来一定的突破，但对于不同进展模式应如何考量、如何制定临床决策？【肿瘤资讯】特别邀请河北大学附属医院肿瘤学系商琰红教授根据临床实践就以上问题展开详尽叙述。

商琰红

主任医师、首席医师、硕士生导师

河北大学附属医院肿瘤学系主任，肿瘤内科肺癌病区主任
中国医药教育学会（CMEA)第五届理事
中国抗癌协会化疗专业委员会委员
中国女医师协会第二届药学专业委员会委员
中国研究型医院精准医疗与MDT专委会青委副主委
中国医药教育协会肺癌专委会常务委员
北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会常务委员
北京肿瘤防治研究会肺癌分委会常务委员
河北省抗癌协会肿瘤内科专业委员会常务委员
河北省抗癌协会靶向治疗专业委员会副主任委员
河北省女医师协会肺癌专业委员会副主任委员
保定市抗癌协会肿瘤内科专委会胸部肿瘤专委会主委
《中华实用诊断与治疗杂志》编委

稳扎稳打MDT建设，深度服务临床诊疗

商琰红教授：关于肺癌MDT的建设，多年来，我们秉持定点、定时和定员。在每一次的MDT中相关专业进行深度交流，紧跟各领域最新进展，在不断的交流和讨论中不仅可以得出较为科学的诊疗方案，而且可以克服“木桶短板效应”，共同成长。MDT在贯彻执行中，要求真正落地，每一个患者最终结果可溯源，例如，每一次MDT之前需汇报前一期MDT患者的落实情况。长期坚持、磨合和沟通是我们MDT得以持续成长的重要前提。

在患者筛选方面，我们坚持对所有的新患者、到达治疗节点的患者以及难治患者均需进行MDT。对每个患者在初诊时做到精准分期，是任何治疗的基础；在治疗过程中，对每一个治疗节点进行全面的、精准的、综合的评估，是实现标准化治疗的基本保障；基于指南和临床证据，为患者制定规范化、个体化的诊疗方案，是患者最终获益的根本保证。

从开始成立MDT一直到现在，有数千例的患者从中获益，我们有非常多的经典病例，曾在各种不同会议上进行分享，这些经典案例也被中国医药教育协会、中国抗癌协会以及相应的病例收集部门所采纳，这是对我们的MDT工作的认可和肯定。

此外，在自身建设方面，我们在肺癌MDT的基础上，相继成立了不良反应协作组、脑转移协作组以及骨转移协作组等，并纳入病理和基础研究等相关人员。在外部合作方面，与协和医院、天坛医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国医药教育协会肺癌专委会以及北京医学奖励基金会肺癌专委会等多组织进行协作。我们MDT工作逐渐拓展，带动本区域肺癌规范化诊疗的发展，同时和省内甚至全国不同的MDT团队进行深入沟通和交流。希望通过更多的探索工作能够将我们胸部肿瘤MDT做到更加精准、更加多元，进一步深度服务于临床诊疗。

坚持贯彻三大原则，持续推进科研和临床工作

商琰红教授：近年来，我们团队在肺癌转化研究、基础研究以及临床研究方面，均做出了一些探索，也获得了一些成绩。先后发表医学论文20余篇，其中SCI论文14篇，参编论著10余部；在WCLC、ESMO等国际会议发表壁报或口头报告6篇*次。承担省市级科研课题七项；与其他中心联合合作科研项目10项；获河北省科技进步三等奖一项、河北医学科技奖一等奖一项、二等奖一项。

在科研和临床方面，我们所贯彻的原则是：
第一，如果医院的愿景是“星辰大海”，作为每一位医者，我们是紧紧跟随，对于临床和科研的关系，我们认为是“衣服”和“馒头”的关系，二者相辅相成，无法截然分开；
第二，在日常工作中建立科研氛围，教学相长。对于医、教和研，我们把教学和科研贯穿在日常诊疗活动中，建立科研型科室氛围。
第三，在管理层面上，我们不给大家形成过多的干预，让大家具有独立的思想、发散的科研思维。我们秉持工作与生活的区分，工作时踏踏实实、专心致志，生活时完全放松、尽情享受。

靶向治疗耐药后，不同进展分而治之

商琰红教授：肺癌在所有肿瘤进展领域，一直走在精准治疗的前沿。继IPASS研究之后,肺癌进入了精准靶向治疗时代。2016年开始,肺癌也进入了免疫治疗时代。靶向治疗、免疫治疗以及新兴治疗方法和传统化疗、放疗一起，给肺癌患者的生存带来了大大的延长，部分患者已实现慢病化管理。

但无论是哪种治疗方式，都会出现耐药现象。靶向治疗耐药之后怎么办？我想最重要的是进行精准评估基础上的再次活检及基因检测（包括血检），力求发现其耐药机制，从而采取相应的治疗措施。当然，靶向治疗耐药之后的进展模式同样需要关注。

对于局部进展患者，可在原方案基础上增加局部治疗。2022年ASCO一项Meta分析报道：对于驱动基因阳性的局晚期患者，在靶向治疗的基础上联合局部放疗，无论从客观缓解率还是PFS方面均较同步放化及PACIFIC模式取得更多获益。来自福建省肿瘤医院林根教授团队数据，即使IV期患者，在靶向治疗的基础上，原发灶适时地加入放疗，可使患者无进展生存期（PFS）延长6~8个月。

对于缓慢进展的患者，一项来源于MD安德森的回顾性的分析提示：接受奥希替尼二线治疗的患者局部/缓慢进展后联合局部放疗，PFS延长7.1个月。2023年ELCC上吴一龙教授团队报道，对于缓慢进展患者，应用原来的靶向治疗药物，加上抗血管生成药物，其PFS可延长9.2个月。所以，缓慢进展患者可以“效不更方”，或在原来的基础上增加抗血管生成治疗。

对于系统进展患者，需要进行活检，判断是否有新的驱动基因，从而采取联合治疗策略。对于未出现新的驱动基因的患者，治疗策略包括以化疗、抗血管生成药物以及免疫治疗为基础的联合治疗方案。当然耐药机制不明的情况下还可以在三代EGFR-TKI的基础上联合Amivantamab单抗，或者抗HER3-ADC类等非特异性靶向药物治疗。

联合治疗已获突破，更多探索仍在进行

商琰红教授：目前，靶向治疗和免疫治疗均是肺癌非常重要的治疗手段，但其疗效仍然相对有限，且靶向治疗和免疫治疗均会出现耐药，因此，对于联合用药已不仅限于后线治疗中，亦可用于一线治疗以提高靶向单药或免疫单药治疗的效果。

对于靶向治疗，以EGFR阳性患者为例，各代EGFR-TKI已实现患者PFS的延长，但仍未满足临床需求，我们希望其能够实现其进一步延长，以期达到最终延长OS的目的。在此理念之下，产生了不同的联合治疗手段，例如TKI联合化疗、TKI联合抗血管生成药物等。例如T+A方案，虽然未观察到客观缓解率的提高，但在L858R突变、脑转移患者等亚组取得了更好的PFS获益，因此，该方案可用于有体腔积液、脑转移以及L858R突变患者。T+C方案可以在提高客观缓解率的基础上，降低肿瘤负荷，不仅延长PFS，NEJ009也达到了延长OS的目的，因此，当临床急需降低肿瘤负荷，缓解相关症状时，可采取该策略治疗。当然联合治疗或可提高客观缓解率，达到延长PFS甚至OS的目的，但联合治疗可能带来更多的毒副作用。此外，用药过程中联合治疗对患者依从性也提出较大的挑战。故在治疗过程中应特别注意临床基础情况及禁忌症，另外，靶向联合治疗还需考虑患者依从性和经济性等因素。

对于免疫治疗，虽然单药带来了一些获益，但获得的客观缓解率相对有限。而免疫联合化疗可将客观缓解率从40%提高到60%，且可减少免疫超进展的发生。免疫联合策略，包括免疫联合化疗、双免联合以及四药联合等应用时，需要考虑的因素有：患者PS状态、基础情况、耐受性、有无药物禁忌症、TKI耐药情况、以及脑或肝转移情况等。联合治疗可以改善疗效，但联合治疗中需把毒副作用和患者基础状态进行衡量，只有将疗效和安全性取得最佳平衡，其生存才可得到最好的延长。

免疫耐药之后的，目前有非常多的探索策略，仍需在局部、缓慢、系统进展等不同的进展模式上联合局部治疗或更改治疗策略。例如免疫基础上联合化疗、抗血管及其它免疫检查点抑制剂等。此外，免疫治疗联合其它治疗策略，包括PARP抑制剂、广谱TKI、MKI、ATK抑制剂以及ADC、肿瘤疫苗类新药等，更多的探索正在进行中，希望未来能够为患者带来更多获益。

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-kinsen