首页 > 文章详情

海南省人民医院病例讨论：通盘考虑薪火相传

2023年03月31日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

海南省人民医院通过线上形式成功举办了第23期查房实录。

第一部分大胆探索确保安全

·掌握肾癌合并癌栓的手术技巧

肾癌生物学特性是容易累及血管，约有10%~15%累及下腔静脉。肾癌合并癌栓手术的特点是技术难度高，风险大、手术死亡率较高，往往需要影像、麻醉、肝移植、血管外科、心脏外科、体循专科等多学科协作。癌栓处理的必要性在于肾癌合并癌栓自然病程短，癌栓脱落易导致死亡和栓塞，其中癌栓引起的肺栓塞应立即手术。肾癌合并癌栓手术的目的是完整切除肿瘤和癌栓；防治癌栓脱落；减少出血；防治重要脏器的缺血；保持血流动力学的稳定。良好的术前评估是手术成功的基础，对于三四级癌栓多学科合作是手术成功的关键。

第二部分通盘考虑薪火相传

病例一

·左侧肾脏肿瘤合并栓塞手术治疗

基本情况：患者，女性，48岁，体重49.5 kg。
主诉：因腰背部疼痛伴胸闷、气促2个月余。
现病史：患者于2个月余前无明显诱因出现腰背部疼痛，左侧为重，无向他处放射，可自行缓解，未予重视及诊治。3天前来我院急诊室就诊，查CT提示：左肾肿瘤，左肾静脉-下腔静脉、右心房内癌栓形成。经我科会诊后建议住院进一步诊治。由急诊室遂收住我科。
既往史：“2型糖尿病”6年余，口服“瑞格列奈片”、“盐酸二甲双胍片”、“格列齐特片”等治疗，用量不详。
血常规：血红蛋白 105 g/L，空腹血糖 12.10 mmol/L，总蛋白 64.4 g/L、白蛋白37.6 g/L。
CT：
左肾下极占位，截面大小约7.2×5.6×6.9 cm，呈快进快出改变，考虑肿瘤性病变，肾癌可能。左侧输尿管上段管壁增厚，考虑肿瘤累及，伴左侧肾盂扩张、积液。左肾静脉-下腔静脉、右心房内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结肿大。双肺各叶散在小结节灶，较大者位于左肺下叶前内基底段，直径约1.0 cm，转移？
超声检查：
泌尿系超声：左肾不规则实性低回声团，考虑肾癌。左输尿管上段管避增厚，考虑肾癌累及，并左肾轻度积水。左肾静脉、下腔静脉及右心房口处低回声，考虑癌栓形成。腹膜后多发淋巴结肿大。
腹部大血管彩超：下腔静脉肝段官腔内实性低回声，考虑癌栓。
心脏彩超：右房内占位性病变，考虑癌栓。
MRI（平扫+增强）：
左肾下极占位，考虑肿瘤性病变，肾癌可能。左侧输尿管上段管壁增厚，考虑肿瘤累及，伴左侧肾盂扩张、积液。左肾静脉-下腔静脉、左侧髂总静脉及右心房内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结肿大。肝内异常强化结节，考虑转移瘤。颅脑MRI未见特殊异常。
诊断：
1、肾肿瘤（左、T4NXM1）；2、肾静脉瘤栓（左）；3、下腔静脉瘤栓；4、髂静脉瘤栓（双）；5.右心房瘤栓；6.肝转移瘤；7.肺转移瘤（双）？
讨论：下一步手术方案。

MDT讨论

康新立教授：肾癌治疗已达成以下共识：可行局部切除术，最大程度地保留患者肾单位、肾实质的良好灌注；免疫治疗、靶向治疗或者靶向联合免疫治疗的运用可为患者带来更长的生存获益；早期肾癌局部可不做淋巴结清扫。患者存在下腔静脉和右心房转移，预后不会特别好，手术风险很大，但还是考虑要做手术。这个病例对我们医院发展也有意义，没有复杂病例支持，医院发展会受到限制；站在培养下一代角度上，可以服务更多患者。如果我们每个细节都做到位，不会造成患者围术期死亡。
陈旺生教授：影像可见：（1）左肾动脉灌注不佳，动脉大小增强不一致，比右肾要差，可见明显肿块，考虑癌性，且肾组织包膜周围间隙非常模糊，腹膜后有增大的淋巴结，也可见病灶顺下腔静脉往上延伸。（2）左肾下腔静脉充盈缺损，左肾静脉病灶与肾脏病灶连续，存在瘤栓较为明确。肾脏血流贯注延迟，肾积水也比较明确。
王为服教授：任何疑难病例都要探索，不采取探索性治疗，很难知道患者预后如何。如果患者家属积极的话，可以考虑行手术治疗。患者病情较为特殊：（1）左肾癌合并多处癌栓，并有淋巴结转移。如血栓脱落，会危及生命，好在目前未见血栓，为保障手术安全，手术时可考虑体外循环。（2）淋巴结是否有转移，血管壁有无侵犯，均影响预后，目前还不明确。
肖占祥教授：患者从左肾到下腔静脉都有癌栓，手术难度比右肾要大。先建立体外循环，控制血流后，然后再行腹部手术。开腹后，先分离下腔静脉，再在肾静脉下方、左肾静脉套带，翻开十二指肠、胰头，暴露下腔静脉、左右肾静脉，套带并翻转，切断屈氏韧带，找到左肾动脉后结扎，再做下一步手术。手术操作时要防治癌栓脱落。
余成教授：建议手术方案：同时开胸开腹。开腹探查时，分离部分血管并套带，然后建立体外循环后，取出心房内瘤栓，同时堵住下腔静脉与右心房交界处。此时，切开下腔静脉取出瘤栓，将下腔静脉到右心房瘤栓都清理干净后，慢慢撤除体外循环，在撤除过程中再切肿瘤！可缩小前后体外循环时间。一方面，维护了凝血功能，为切除肿瘤时止血视野更好，减少术后渗液；另一方面，围术期失血是一个独立的高危因素。
宁巧明教授：我院仅一台体外循环机，如本例患者需要使用的话，所以需要事先确定手术时间，这是最关键的。术中建立体外循环，对患者至关重要，建体外循环操作过程比较费时，应以患者安全为重，在稳扎稳打的基础上缩短体外循环时间当然更好。心脏外科手术和腹腔手术可以同时做，注意防止癌栓脱落，做好白蛋白等术前准备。
蔡德海教授：癌栓表面会覆血栓，手术过程防止血栓脱落，可先建立体外循环。取完瘤栓后，体外循环再转5 min再能停，阻断下腔静脉的过程中，下腔静脉和下腔静脉所属附枝那些里面又长血栓了。体外循环多1~2个小时区别不大，防止栓塞造成患者死亡。
董明教授：在胸外科食管癌浸润时，可行术前新辅助治疗，使肿瘤退缩，与组织器官界限较清晰时，再进行手术。患者为晚期肾肿瘤，并有肺、肝转移可能，特别是肾肿瘤病灶侵犯周围组织。建议查询相关指南，在肾癌术前新辅助治疗后，使肿瘤退缩或者癌栓变小，再行手术，以提高手术的切除率和降低疾病进展或死亡风险，具体要看指南是否有这样的推荐。

本次大会在海南省人民医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席康新立教授进行了会议总结，手术治疗应以指南为基础，是指南指导下的个体化治疗。具体结合医院软硬件条件、患者需求，通盘考虑，做出决断。我院泌尿外科、血管外科，麻醉科、ICU、胸外科、放射科等科室，类似病例手术合作过多次，也期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。

2023年04月18日

刘向玲

靖边县人民医院 | 肿瘤内科

内容很精彩，值得认真学习。

2023年04月03日

苗福豪

临沂市人民医院 | 肝胆胰外科

感谢分享，收益颇丰。

2023年04月03日

欧阳波

酒钢医院 | 呼吸内科

内容很精彩，值得学习！

海南省人民医院病例讨论：通盘考虑 薪火相传

海南省人民医院病例讨论：通盘考虑薪火相传