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安徽医科大学第一附属医院病例讨论：科学合理选择肾透明细胞癌检查手段

2023年03月31日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

安徽医科大学第一附属医院于2022年11月10日通过线上形式成功举办了第22期查房实录。会议伊始，安徽医科大学第一附属医院梁朝朝教授向与会专家和同道问好并致辞，本次大会分别探讨和分析了肾透明细胞癌和膀胱癌治疗方案和MDT病例，分析存在的问题，总结治疗经验，为泌尿肿瘤的临床治疗提供有益的借鉴。泌尿肿瘤百强查房充分展示出所在百强医院MDT的实力与学术水平，为提高全国泌尿肿瘤MDT诊疗水平起到显著推动作用。

第一部分科学诊断积极治疗

·科学合理选择肾透明细胞癌检查手段

肾透明细胞癌的临床诊断检查中，可选择和应用的影像学检查方法较为丰富，尿路造影、B超、CT及MRI是较为常用的检查手段，取得了理想的效果。其中，多参数MRI检查方式能够获取丰富的影像信息，MRI征象中假包膜、病变强化程度超过肾皮质同时出现时，是诊断肾透明细胞癌的可靠MRI表现，从而实现对肾透明细胞癌与其余肾癌的鉴别诊断，因而具有较高的应用及推广价值，MRI在肾透明细胞癌的检出、定性等方面具有一定的优势。

·做好膀胱尿路上皮癌的鉴别诊断

影像上腺性膀胱炎（CG）与 T3b、T4 期或伴盆腔肿大淋巴结的膀胱癌较易区分，然而最大的难点是与 T3b 期以上且 N0 期膀胱癌的鉴别诊断。研究发现，CT检查结合临床资料对 CG 与 T3b期以上伴 N0 期膀胱癌鉴别诊断具有重要诊断价值。CG 多见于中老年，常伴有膀胱刺激征，病灶多单发，呈片状增厚型或结节状增厚型表现，好发于膀胱三角区，少见钙化，增强扫描呈轻度渐进性强化。膀胱癌多见于老年男性，常伴无痛血尿，病灶好发于侧后壁且多呈“菜花”状表现，病灶边缘可伴有结节状/“蛋壳”样钙化，增强扫描呈明显渐进性强化。

第二部分迷雾重重拨云见日

病例一

·肾透明细胞癌手术 vs 不手术

安徽医科大学第一附属医院张蒙教授汇报病史：
基本情况：患者，男，52岁。
主诉：因“急性肺动脉栓术后，发现右肾占位性病变1月余”入院。
现病史：患者1月余前突发胸闷伴晕厥，来我院急诊治疗，肺动脉CTA提示：急性肺动脉栓塞，CT平扫提示：右肾占位性病变。2022-10-14于我院心外科行双侧肺动脉切开取栓术+三尖瓣成形术+卵圆孔未闭修补术。出院后于我科就诊，完善肾脏CT平扫+增强示：右肾占位，考虑恶性肿瘤（透明细胞癌可能）伴右肾静脉及下腔静脉癌栓形成，肿瘤大小约8.7×6.6 cm。门诊拟“右肾占位性病变、伴右肾静脉及下腔静脉癌栓形成”收治。近期体重较前无明显变化。
既往史：2022-10-14于我院心外科行“双侧肺动脉切开取栓术+三尖瓣成形术+卵圆孔未闭修补”。术后服用华法林抗凝 3.75mg qd，现改为注射低分子肝素4100iu BID，第4天。
查体：双肾区无隆起，右肾区压痛及叩痛（-），左肾区压痛及叩痛（-）；双输尿管行径区无压痛及叩击痛；膀胱区无隆起，无压痛。胸前手术伤口愈合良好。
影像学检查：
肺动脉CT血管成像（2022-10-14）：右肺动脉主干及分支、左上、下肺动脉分支血栓形成；两肺结节，部分伴钙化；左肺上叶炎症；肝脏囊肿及钙化灶。
超声心动图（2022-10-21）：肺动脉取栓及三尖瓣成形术后；
双下肢血管+髂血管（2022-10-13）：双下肢动脉硬化伴斑块形成；
肾脏MRI平扫+增强+DWI+下腔静脉MRV+腹部血管成像（单次）+肾动脉 MRA（2022-11-14）：右肾占位，大小约51.7×42.1×46.5 mm，考虑透明细胞癌伴右肾静脉、下腔静脉及左肾静脉起始部癌栓；腹膜后多发中小淋巴结；双肾囊肿；肝脏囊肿。
血液学检查：
PT 19.9秒↑，APTT 54.3秒↑，FIB 4.66秒↑，D-二聚体 0.90 μg/mL↑
诊断：
1、（右侧）肾占位性病变，2、右肾静脉、下腔静脉及左肾静脉起始部癌栓（梅奥分级 Ⅱ级），3、急性肺动脉栓塞（术后），4、三尖瓣关闭不全（术后），5、卵圆孔未闭（术后），6、心功能三级，7、特发性血小板增多症，8、双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。
治疗方案：拟行肾穿刺活检术、靶向治疗，待心肺功能稳定后考虑手术治疗。
讨论目的：下一步治疗方案。

MDT讨论（一）

周俊教授：目前从栓塞病理来看，还不能明确是肿瘤瘤栓还是血栓。取栓术后长期服用华法林，目前存在手术禁忌症，已将华法林改成肝素。对侧肾静脉也有部分侵犯，周围淋巴结肿大较为明显，手术时机的选择非常关键。
王啸教授：从患者影像横断面来看，肿瘤范围很大，占整个肾脏容积1/3~2/3，信号不均匀。冠状位可见肾静脉及下腔静脉有瘤栓。癌栓中不仅有瘤栓也有血栓，呈混合性。
张瑰红教授：栓塞为混合性，血栓+癌栓，癌细胞较少，但有少量透明细胞，优先考虑肾透明细胞癌，肾动脉中也有癌栓。病理科对组织样本进行了深切，再一次明确了病理类型。
施浩强教授：患者诊断较为明确，为右侧肾脏肿瘤合并肾静脉癌栓。但是癌栓可能有碎裂，进入到肺动脉以后形成肺动脉栓塞，目前手术意义不大。可考虑先行穿刺，明确病理诊断以后采用靶向治疗，尽量使癌栓缩小或固定。
张蒙教授：肾癌对放疗一般来说不是特别敏感，如需采用放疗，一般是手术已无法切除，放疗起到姑息作用。如患者存在腹膜后转移、骨转移等，可采用放疗。从患者目前症状和体征来看，放疗指征不是很强。
邰胜教授：患者肾癌分级为Ⅱ级，需要结合目前的病情来判断后续手术时机和手术适应症。由于此前有栓子脱落，其中确实含有肿瘤成分，在运动状态下易脱落，手术存在风险。术前预案要做好。
董文鹏教授：患者存在癌栓合并血栓。有栓子脱落，即使已经做了取栓术，也要考虑肿瘤在肺内转移，需要行PET/CT检查以明确病情。从手术角度看，心脏风险不大，如果放滤器没有大栓子脱落，小栓子在远端不会影响肺循环功能。
张超教授：现在取栓术后1个多月，凝血功能和一般整体状态还好，手术不能无限期等下去。如果身体状况允许，采用PET/CT检查以排查全身有无他处转移。如果明确没有他处转移，可及时进行手术。
杨诚教授：可考虑先行穿刺活检，先定性，然后看考虑至少通过一至两个月或者是三个月的新辅助靶向治疗，综合评估治疗栓子长度、肿块体积缩小的情况，再限期手术。
梁朝朝教授：本例患者要综合考虑手术的适应症、禁忌症、手术时机和手术方法。首先需要鉴别出血凝块中的肿瘤细胞。目前虽然有手术适应症，但是从手术安全性的角度看，不是很安全，全身状况、癌栓状况，凝血功能，都不是最佳时机。

病例二

·膀胱肿瘤组织 vs炎性增生

安徽医科大学第一附属医院纪光杰教授汇报病史：
基本情况：患者，女，67岁。
主诉：因“体检发现膀胱占位性病变1月余”收治入院。
现病史：患者2022-10-15我院CT提示左侧输卵管积水伴左肾积水，左下腹囊肿占位，10-19在我院泌尿外科行膀胱镜查，左侧输尿管支架置入术，术后病理提示：低度恶性未定尿路上皮癌。11-09行CT平扫：双肾囊肿，左肾轻度积水。11-14行PET/CT检查：左侧膀胱壁输尿管开口代谢增高，考虑是膀胱恶性病变，遂收治入院。
既往史：有高血压病12年（服药不详）。2013年因“卵巢癌”在我院行双侧卵巢+子宫附件切除。
实验室检查：肾功能正常。
PET/CT（2022-11-09）：
1、膀胱左侧壁输尿管开口处局部软组织稍增厚，FDG代谢增高，结合病史考虑膀胱恶性肿瘤。2、腹盆腔、腹膜后及双侧腹股沟多发中小淋巴结影，FDG代谢未见增高。3、卵巢癌术后。4、纵膈淋巴结炎性反应。
诊断：1、膀胱恶性肿瘤（？），2、卵巢癌术后，3、高血压病。
讨论：下一步治疗方案。

MDT讨论（二）

张瑰红教授：按照泌尿输尿管肿瘤病理诊断标准来看，大背景肯定不是恶性，也不存在浸润。因为原位癌很少是息肉状。该患者组织呈外伸性生长，细胞层次增多以及一些不典型，从病理图象上判断可能为低度恶性潜能、未定性。
施浩强教授：患者病理诊断提示炎性息肉样增生，但PET/CT提示膀胱恶性肿瘤。考虑可能是单独出现的尿路上皮肿瘤，低度恶性潜能，也有可能是因为病理取材较浅。所以，首先要判断是炎性病变还是肿瘤。8年前行淋巴结清扫，血管黏连比较严重，如果再行手术难度会较大。如果是肿瘤的话，考虑行半尿路切除。
杨诚教授：长期黏膜慢性炎症刺激后，电切标本会报告低度恶性潜能尿路上皮癌。所以，行半尿路切除需要谨慎，考虑采用多参数磁共振无创检查来明确病情。如果患者手术意愿强烈，可行截断性切除+术中快速冰冻病理诊断。患者肾功能较好，建议谨慎实施手术。
周俊教授：输尿管肿瘤手术适应症来说的话，包括手术的范围来说标准切除还是有手术指征，但患者保肾意愿强烈，输尿管下端手术及膀胱扩大切除还需要做。那再做一个输尿管的再植实现保肾的目的，不建议单纯卡介苗灌注。
邹志辉教授：是否行半尿路切除术目前还缺乏比较明确的病理学依据。如果有肌层侵犯话，需要引起重视。所以，首先可先行多参数磁共振检查，甚至有必要做膀胱镜电切获取标本，有准确的病理学依据是后续治疗的基础。
梁朝朝教授：要综合分析患者病情，关键是病理，决定后续是否手术，目前病理结果可能与当时取材较少有关。如果病理明确是尿路上皮癌浸润，伴盆腔淋巴结肿大，手术同时进行淋巴结清扫；如果为低度恶性潜能，可暂时不考虑手术，淋巴结肿大可能是反应性的。现在最重要的还是明确病理，盆腔淋巴结是炎症反应性还是肿瘤转移性。

本次大会在安徽医科大学第一附属医院MDT团队热烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席梁朝朝教授进行了会议总结，两例患者病情较为复杂，通过MDT讨论来总结经验，除了能更为全面科学地诊断和治疗患者，对年轻医生的成长非常有帮助，期待MDT模式在未来的泌尿系肿瘤治疗中发挥更大的作用。

2023年03月31日

李新举

西安交通大学第一附属医院 | 心胸外科

肿瘤医生不断学习不断进步

2023年03月31日

施龙彬

黄骅开发区博爱医院 | 肿瘤内科

好好学习肿瘤知识，服务广大肿瘤患者

2023年03月31日

陈周行

湖南旺旺医院 | 肿瘤科

安徽医科大学第一附属医院病例讨论：科学合理选择肾透明细胞癌检查手段