首页 > 文章详情

放射性直肠损伤的预防与治疗临床实践指南-10个推荐

2023年03月29日

来源：刘之说

专家推荐１：放疗开始前从患者自身因素和治疗相关因素评估患者发生放射性肠损伤的风险。患者自身风险因素主要包括：一般情况、吸烟、年龄、基因多态性以及合并胃肠道功能紊乱等（Ⅱ～Ⅲ级推荐）。治疗相关因素主要包括：放疗技术、照射范围、分割模式以及合并用药和手术等（Ⅰ级推荐）。

直肠照射的剂量和体积是导致放射性直肠损伤最主要的因素，高剂量直肠壁的受照体积越大，患者出现损伤的程度越重，症状出现的时间越早。直肠的受照剂量＜45Gy时很少发生长期的损伤，而>70Gy时往往容易发生明显的损伤。直肠的安全剂量建议限制为V5<50％，V60 ＜35％，V65 ＜25％，V70 ＜20％，V75＜15％，以减少≥２级直肠毒性的发生率。也有学者认为评估直肠的绝对体积更可靠，直肠 D5cc≥60Gy与晚期１级直肠出血明显相关。因此，在日常放疗工作中，一定要仔细评估直肠的受照剂量和体积，避免高剂量的体积过大。此外，除了外照射的剂量，宫颈癌后期补充的近距离放疗也会导致临近直肠的剂量增高，直肠损伤的概率升高。照射技术和剂量分割模式等，对放射性直肠损伤也会造成影响

专家推荐２：对于有放射性肠损伤高危因素的患者，在放疗开始或者前期即采取预防措施，加强患者宣教（Ⅰ级推荐），选择合适的照射技术和剂量分割模式（Ⅰ级推荐），有些高危患者中可使用物理防护措施（Ⅱ ～Ⅲ级推荐），药物防护的证据级别较低，高危患者中可考虑使用（Ⅲ级推荐）。

专家推荐３：对于出现肠损伤的患者按照时间界限定义急性损伤和慢性损伤，并根据临床表现和辅助检查进行分级，对于１级的急性损伤，进行心理和饮食指导等一般性治疗，对于２-３级损伤，给予全身或局部药物对症治疗，４级损伤患者需要暂停放疗，给予药物对症治疗，较长时间不能恢复者，需要终止放疗（Ⅰ级推荐）。慢性损伤推荐早期治疗，１-２级损伤可给予局部或者全身药物对症治疗，或中医中药治疗，３-４级损伤药物治疗效果不佳者可考虑内镜、多聚甲醛灌肠或手术治疗（Ⅰ级推荐）。

专家推荐４：对于２级以上急性损伤和１-３级慢性损伤的患者，可以给予全身的药物治疗或者全身药物配合局部灌肠治疗，全身药物可使用益生菌（Ⅲ级推荐）、抗生素（Ⅱ～Ⅲ级推荐）、非甾体类抗炎药（Ⅲ级推荐）和激素（Ⅲ级推荐）治疗，但是需要警惕抗生素和激素的长期全身用药带来的不良反应，一般建议短期使用。

专家推荐５：局部直肠灌肠给药是治疗放射性直肠损伤的有效治疗方式，局部药物浓度高，全身不良反应轻，可居家长期使用。硫糖铝是国内外指南推荐的黏膜保护剂（Ⅰ～Ⅱ级证据），抗氧化剂例如维生素A和维生素Ｅ目前证据级别较低（Ⅲ级推荐），丁酸盐／短链脂肪酸在急性肠损伤中显示一定效果，在慢性损伤中未显示疗效（Ⅲ级推荐），粒细胞巨噬细胞集落刺激因子在头颈肿瘤的放射性黏膜炎中写入推荐指南，在放射性肠损伤中也显示一定疗效（Ⅲ级推荐），多聚甲醛局部治疗是比较特殊的局部治疗，主要用于治疗放射性肠损伤出现的出血症状，治疗出血的应答率较高，但是不良反应的发生率较高，特别是有出现一定比例严重不良反应的可能性，对于常规药物治疗无效的患者，可在有经验的治疗中心使用，同时注意禁忌证和不良反应（Ⅰ～Ⅱ级推荐）

专家推荐６：中医中药是中国特色，中药保留灌肠是治疗放射性肠损伤的有效方法之一（Ⅰ-Ⅱ级推荐），针灸、推拿一定程度缓解症状（Ⅲ级推荐），但是规范化和标准化很难统一。

专家推荐７：内镜治疗属于有创性治疗方案，内镜氩等离子体凝固（APC）治疗对于放射性肠损伤出血有较好的止血效果，对于药物治疗无效的患者，可考虑APC 治疗（Ⅱ级推荐），选择合适的参数，减少不良反应，双极烧灼探针和激光治疗与ＡＰＣ治疗出血效果类似，不良反应发生概率更大（Ⅲ级推荐），射频消融和直肠结扎术的证据较少（Ⅲ级推荐），球囊扩张对于轻中度狭窄的患者是有效的缓解狭窄的方法，并发症较少，但是病灶较长或成角的患者有穿孔风险（Ⅲ级推荐）。

专家推荐８：高压氧治疗（HBOT）的研究结果不一致，治疗时间长，价格昂贵，可作为常规治疗失败的替代方案（Ⅲ级推荐）。

专家推荐９：菌群移植作为新的治疗方法，目前还在研究过程中，安全性问题无法保障，不作为临床推荐，对于严重腹泻患者，可考虑参加菌群移植的临床研究。

专家推荐10：手术治疗的创伤最大，也最有效，对于内科治疗无效或者急症的患者可考虑手术治疗（Ⅰ级推荐），手术治疗本身也可能出现一定的并发症，特别是对于慢性损伤盆腔纤维化和粘连的患者，手术治疗前需充分知情同意，评估手术风险和术式。

免责声明本文仅供专业人士参看，文中内容仅代表刘之说立场与观点，不代表肿瘤资讯平台意见，且肿瘤资讯并不承担任何连带责任。若有任何侵权问题，请联系删除。

文献来源

张慧,章真,袁双虎.放射性直肠损伤的预防与治疗临床实践指南[J].中华肿瘤防治杂志,2023,30(05):245-259.

责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：肿瘤资讯-Kate