本共识CTV定义参照中国鼻咽癌放射治疗指南（2020版），CTV包括高危CTV（即CTV1）和低危CTV（即CTV2），其中CTV1为鼻咽原发肿瘤靶区（GTVnx）及其周围5 mm亚临床区域；CTV2为CTV1外扩5 mm范围，并至少包括双侧圆孔、卵圆孔、破裂孔、岩尖1/2、后组筛窦（包括梨骨）、鼻腔和上颌窦后部、翼腭窝、咽旁间隙、海绵窦（仅T3-T4期包括同侧）、蝶窦（T1-T2期包括下1/2，T3-T4期包括全部）和斜坡（无受侵时仅包括前1/3或骨皮质，受侵时包括全部）以及颈部大体肿瘤靶区（GTVnd）和需要行预防照射的颈部淋巴结引流区
颈部淋巴引流区勾画共识
何种情况需要对Ⅰb区进行预防照射？
关于Ⅰb区是否进行预防照射，现行多个指南或共识存在不同推荐，非常不便于临床实施。2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计专家共识：CTVnd原则上不包括Ⅰb区淋巴结，以下情况除外：（1）Ⅰb区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；（2）Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3 cm；（3）同侧全颈多个区域（≥4个区域）有转移淋巴结；（4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等。
《头颈部肿瘤放射治疗图谱》（第3版）建议Ⅰb区预防照射的指征：（1）Ⅰb区淋巴结转移，或颈部淋巴结转移切除术后；（2）Ⅱa区淋巴结转移的直径≥4 cm，或淋巴结包膜外侵；（3）同侧颈部多发淋巴结转移；（4）原发肿瘤侵犯鼻腔>1/3或侵犯软、硬腭、牙槽等容易发生Ⅰb区转移的部位。
2018年鼻咽癌临床靶区国际指南推荐，Ⅰb区预防照射的指征：（1）颌下腺受累，或疾病累及以Ⅰb区为首站淋巴结引流区的解剖结构（口腔、鼻腔前半部分）；（2）Ⅱ区淋巴结受侵伴包膜外侵犯，或Ⅱ区淋巴结受累，最大径超过2 cm，不伴包膜外受侵。
2021年Guo等的一项真实世界研究结果显示：对于符合Ⅱ区淋巴结转移伴包膜外侵、Ⅱ区转移淋巴结最大径>2 cm和/或Ⅰb区淋巴结病理阴性的390例鼻咽癌患者，均行了保留Ⅰb区的IMRT，其5年和10年的无区域复发生存率分别为95.4%和92.9%。在22例局部复发的患者中，仅4例（1.03%）Ⅰb区复发，故建议对于仅Ⅱ区淋巴结转移伴包膜外侵或Ⅱ区转移淋巴结最大径>2 cm及Ⅰb区淋巴结病理阴性的患者，行保留Ⅰb区的IMRT是安全可行的。
本共识推荐：存在以下情况时，进行Ⅰb区预防性照射。（1）Ⅰb区阳性淋巴结切除术后；（2）颌下腺受累；（3）疾病累及以Ⅰb区为首站淋巴结引流区的解剖结构（口腔、鼻腔前半部分）；（4）同侧全颈多个区（≥4个区）有转移淋巴结。推荐等级：Ⅱ级（2A类）推荐。
Ⅰb区预防照射时，CTV2是否包括颌下腺？
2004年的研究发现，颌下腺淋巴结局限于颌下腺的前方和外侧，大多沿着下颌骨下缘。Lin等通过分析959例鼻咽癌患者10 651个淋巴结，也发现Ⅰb区淋巴结均在颌下腺外侧和前方，不出现在颌下腺内侧或腺体实质内。
本共识推荐：为减轻放疗后口干症状，进行Ⅰb区预防性照射时，若颌下腺无侵犯，则勾画CTV2时应避开颌下腺（图1）。推荐等级：Ⅰ级（2A类）推荐。
左侧Ⅰb区鼻咽癌转移患者低危CTV（CTV2）勾画示例（CTV2包全左侧Ⅰb区并避开同侧颌下腺）
Ⅰb区预防照射时，CTV2是否需要包全Ⅰb区？
王孝深建议，Ⅰｂ区预防照射时，应考虑淋巴引流方向：若是从后向前逆流，则Ⅰｂ区前界放在颌下腺前缘1 cm就足够了；若是从前向后顺流，则Ⅰb区前界应按照解剖边界包全。
本共识推荐：若颌下腺受累或同侧全颈多个区（≥4个区）有转移淋巴结，则Ⅰｂ区前界放在颌下腺前缘1 cm；若Ⅰb区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后，或疾病累及以Ⅰb区为首站淋巴结引流区的解剖结构（口腔、鼻腔前半部分），则Ⅰb区前界应按照解剖边界包全（图1）。推荐等级：Ⅲ级（2B类）推荐。
关于Ⅱ区
勾画Ⅱ区CTV2时，是否包括二腹肌后腹？
2013版头颈部淋巴结新分区将二腹肌后腹定义为Ⅱ区外侧界之一。但Li等报道，Ⅱ区淋巴结易发生在二腹肌周围，建议将二腹肌后腹包括在CTV内。
本共识推荐：当Ⅱ区无淋巴结转移时，Ⅱ区外界仍以二腹肌后腹内侧缘为界（图2A）；
若Ⅱ区存在淋巴结转移时，同侧二腹肌后腹需包括在CTV2内（图2B），上界达二腹肌后腹乳突附着点。推荐等级：Ⅲ级（2B类）推荐。
Ⅱ区淋巴结转移与否情况下，低危CTV（CTV2）勾画范围（2A：无淋巴结转移；2B：存在淋巴结转移；绿线：CTV2；红箭头：二腹肌后腹）
Ⅱ区淋巴结转移未侵及腮腺时，CTV2是否需要包括腮腺深叶？
2013版头颈部淋巴结新分区将腮腺定义为Ⅱ区外侧界之一。
本共识推荐：当Ⅱ区淋巴结转移未侵及腮腺时，CTV2常规外扩即可，不需要刻意包括腮腺深叶。推荐等级：Ⅱ级（2A类）推荐。
关于Ⅲ、Ⅳ区
Ⅲ、Ⅳ区勾画时，胸锁乳突肌与颈前带状肌间间隙是否勾画为CTV2？
Lin等分析鼻咽癌患者≥4 mm的淋巴结分布，发现胸锁乳突肌与颈前带状肌贴合紧密时，其间隙无转移淋巴结发生，故建议该区域勾画时，其前界从胸锁乳突肌前缘缩至颈前带状肌后缘。Li等也发现，甲状腺出现以下层面，血管前间隙的转移淋巴结逐渐减少，大多数转移淋巴结分布于颈总动脉和颈内静脉后缘，并建议将CTV的前界逐渐向后移且仅包括甲状腺出现水平以下的部分颈部血管。
本共识推荐：Ⅲ、Ⅳ区勾画时，CTV2前界勾画至颈前带状肌后缘，不包括胸锁乳突肌与颈前带状肌间隙贴合紧密部分，以减少甲状腺照射。推荐等级：Ⅱ级（2A类）推荐。
关于V区
Ⅴa区上界如何定义？
Robbins等将Ⅴ区上界定义为胸锁乳突肌和斜方肌交汇处。而2013版头颈部淋巴结新分区建议Ⅴ区上界为舌骨上缘。临床实践中，由于不同患者CT扫描时头部后仰程度不同，舌骨上缘水平层面相差较大，多数患者在舌骨上缘以上层面即可见到Ⅴa区淋巴结（图3）。
鼻咽癌伴右侧Ⅴa区淋巴结转移患者Ⅴa区淋巴结与舌骨相对关系（红箭头：Ⅴa区转移淋巴结；蓝箭头：舌骨）
本共识推荐：将Ⅴa区上界定义为头夹肌与胸锁乳突肌分开层面（图4）。推荐等级：Ⅲ级（3类）推荐。
Ⅴa区低危CTV在头夹肌与胸锁乳突肌分开层面即开始沿着筋膜勾画示例（4A：勾画前；4B：勾画后；红箭头：筋膜）
Ⅴb区CTV2后界如何勾画？
Lin等通过分析鼻咽癌患者≥4 mm的淋巴结分布，发现13.3%的淋巴结超过Ⅴb区后界，并分布于颈横血管周围，甚至达肩胛提肌前缘。Jiang等分析605例鼻咽癌患者颈部转移淋巴结的分布并探讨了PLV区（即斜方肌和肩胛提肌之间的区域）淋巴结转移患者的预后，发现30例（4.96%）患者有PLV区淋巴结转移，且93.87%的转移淋巴结的中心在距斜方肌前缘25 mm内，且PLV区淋巴结转移与Ⅳa、Ⅴa、Ⅴb和Ⅴc区淋巴结转移相关。他们进一步分析960例鼻咽癌患者也得到了相似的结果。另有研究发现，35例Ⅴ区后界超过斜方肌前缘的患者往往伴有同侧Ⅴa、Ⅴb区多发淋巴结转移，并建议Ⅴ区存在转移淋巴结（>7个）时，Ⅴ区后界需包括斜方肌后的脂肪间隙。无论是1999版、2003版还是2013版颈部淋巴结分区，均定义Ⅴ区为包括颈横血管周围的淋巴结。
本共识推荐：当Ⅳ、Ⅴ区多发淋巴结转移或Ⅱ、Ⅲ区淋巴结负荷较重（比如是填充式转移）时，Ⅴb区CTV2后界勾画至肩胛提肌前缘，以包括颈横血管周围淋巴结；否则，Ⅴb区CTV2后界勾画至斜方肌前缘即可（图5）。推荐等级：Ⅲ级（2B类）推荐。
右侧Ⅴb区多发淋巴结转移，左侧下颈部无淋巴结转移时，双侧Ⅴb区低危CTV后界勾画示例
Ⅴc区CTV2外侧界是否以肩胛舌骨肌为界？
Lin等发现，肩胛舌骨肌与皮肤之间无淋巴结分布，故建议将Ⅴc区前界从皮肤缩至肩胛舌骨肌。临床实践中，部分鼻咽癌患者的肩胛舌骨肌前外侧仍存在转移淋巴结（图6）。由于颈外静脉沿胸锁乳突肌表面下行，在锁骨上方穿深筋膜，注入锁骨下静脉和静脉角。静脉末端虽有一对瓣膜，但不能防止血液的逆流。颈外侧浅淋巴结沿着颈外静脉排列，其输出淋巴管穿深筋膜后注入颈外侧下深淋巴结；颈外侧下深淋巴结包括沿颈横血管分布的锁骨上淋巴结（Ⅴb、Ⅴc区）和前斜角肌淋巴结（Ⅳ区）。
图6
鼻咽癌伴肩胛舌骨肌外淋巴结转移患者CT影像（6A：2016年10月17日资料；6B：2017年1月4日资料；黄箭头：右侧肩胛舌骨肌；红箭头：淋巴结，经随访发现为转移淋巴结伴临近肩胛舌骨肌侵犯）
本共识推荐：由于肩胛舌骨肌和颈外静脉的解剖关系变异较大，颈外静脉可位于肩胛舌骨肌之外，也可位于之内，为了覆盖穿深筋膜后注入锁骨下静脉和静脉角的颈外静脉周围淋巴结，即颈外侧下深淋巴结（主要为沿颈横血管分布的锁骨上淋巴结），故Ⅴc区CTV2外侧界勾画至颈阔肌（图7A双侧和图7C右侧，即当颈外静脉位于肩胛舌骨肌之外时）或肩胛舌骨肌（图7C左侧，即当颈外静脉位于肩胛舌骨肌之内时）。推荐等级：Ⅲ级（3类）推荐。
鼻咽癌患者肩胛舌骨肌与颈外静脉不同解剖关系及Ⅴc区不同外侧界勾画示例（7A和7B：同一鼻咽癌患者Ⅴc区外侧界勾画对比，7B勾画方式较7A可能遗漏颈外静脉周围的颈外侧下深淋巴结；7C：双侧颈外静脉和肩胛舌骨肌相对解剖关系不同时，双侧Ⅴc区外侧界可不同；黄箭头：肩胛舌骨肌；红箭头：颈外静脉）
关于Ⅶ区Ⅱ区淋巴结负荷较大（淋巴结较大，数量较多）时，Ⅶb区CTV2外界是否需要扩大？
二腹肌淋巴结（属Ⅱ区淋巴结）常紧贴二腹肌后腹生长，二腹肌后腹起自乳突内侧。如果Ⅱ区有转移淋巴结时，常会沿着二腹肌后腹向上达乳突内侧，侵犯茎突后间隙（Ⅶb区）。
本共识推荐：当Ⅱ区有淋巴结转移，尤其是淋巴结负荷较大或呈填充式淋巴结转移时，Ⅶb区CTV2外界扩大到乳突内侧，以包括二腹肌后腹乳突附着点；同时，将Ⅱ区CTV2上界延伸至二腹肌后腹乳突附着点，并与Ⅶb区连续（图8）。推荐等级：Ⅲ级（3类）推荐。
鼻咽癌伴Ⅱ区填充式淋巴结转移患者低危CTV（绿线）勾画示例（8A示淋巴结转移；8B示Ⅶb区外界扩大到乳突内侧，以包括二腹肌后腹乳突附着点；8C小红圈为二腹肌后腹乳突附着点）
关于Ⅷ区
腮腺区存在小淋巴结，是否预防照射同侧腮腺？
Xu等发现，当腮腺区存在小淋巴结，同时伴有咽后、Ⅱ区在内的多区淋巴结转移及包膜外侵时，应高度怀疑腮腺小淋巴结是否为转移。另有学者发现，在淋巴结失败的患者中，腮腺区域失败占了40%且野外淋巴结复发全发生在腮腺。Wang等发现，Ⅱ区转移淋巴结最长径之和≥5 cm和罕见区域淋巴结转移可能是腮腺淋巴结转移高危因素，并建议存在以上高危因素的鼻咽癌患者，不建议行IMRT时保留腮腺。
本共识推荐：当腮腺区存在小淋巴结，同时伴有咽后和Ⅱ区在内的多区淋巴结转移且存在包膜外侵时或Ⅱ区转移淋巴结最长径之和≥5 cm时，预防照射同侧腮腺。推荐等级：Ⅲ级（2B类）推荐。
Ⅷ区淋巴结转移时，同侧腮腺是否全部勾画为CTV2？
腮腺淋巴引流非常丰富，且Xu等和Zhang等通过分析鼻咽癌腮腺淋巴结转移的预后，发现腮腺淋巴结转移患者预后较差，与较晚N分期或N3期淋巴结转移有类似的生存率。
本共识推荐：鼻咽癌伴Ⅷ区淋巴结转移时，受累侧全部腮腺需包括在CTV2内（图9）。推荐等级：Ⅱ级（2A类）推荐。
鼻咽癌伴左侧腮腺内淋巴结转移患者低危CTV（CTV2）勾画示例（左侧全部腮腺被包括在CTV2内）
关于下颈部预防照射
下颈预防照射时，如何避开臂丛？
因锁骨上淋巴结基本沿前斜角肌前方的颈横血管分布，而锁骨下动脉经过前斜角肌后方，向外从斜角肌间隙穿出。臂丛由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，也经斜角肌间隙穿出，但位于锁骨下动脉的后上方。2013版头颈部淋巴结新分区将Ⅴc区后界定义为前锯肌前缘1 cm（下份）。临床上勾画下颈CTV2时，常规避开臂丛神经后，发现大部分CTV2后界位于前锯肌前缘1 cm左右（图10）。
图10 臂丛神经与锁骨下动脉和前锯肌的解剖关系（黄箭头：前锯肌；红箭头：臂丛神经）
本共识推荐：下颈预防照射时，CTV2后界勾画到斜角肌前缘和锁骨下动脉前缘，无需包括锁骨下动脉，可常规避开臂丛，以增加靶区与肺尖距离，减少肺尖受量。推荐等级：Ⅲ级（3类）推荐。
关于下颈部预防照射的下界？
静脉角为锁骨下静脉和颈内静脉汇合形成的夹角，双侧颈干和锁骨下干的淋巴经双侧静脉角汇入静脉。静脉角是淋巴管与静脉沟通的主要桥梁。
本共识推荐：鼻咽癌患者行下颈预防照射时，CTV2下界包含双侧静脉角即可（图11）。推荐等级：Ⅲ级（2B类）推荐。
鼻咽癌患者行下颈预防照射静脉角层面勾画展示（红星形：锁骨下静脉；绿星形：颈内静脉；黄箭头：静脉角）
OAR勾画共识
鼻咽癌侵犯颅内时，Ⅰ类危及器官如何进行剂量限制？
美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）指南推荐的Ⅰ类危及器官包括脑干、脊髓、颞叶、视神经和视交叉，其剂量限值分别为：（1）脑干，Dmax≤60 Gy，D0.03 cm3PRV≤54 Gy；（2）脊髓，Dmax≤50 Gy，D0.03 cm3PRV≤45 Gy；（3）颞叶，Dmax≤72 Gy，D0.03 cm3PRV≤70 Gy（T3-T4期）和D0.03cm3PRV≤65 Gy（T1-T2期）；（4）视神经，Dmax≤60 Gy，D0.03 cm3PRV≤54 Gy；（5）视交叉，Dmax≤60 Gy，D0.03 cm3PRV≤54 Gy。这些剂量限值是基于2D放疗时代的研究数据，但随着放疗技术的进步，三维适形放疗和IMRT已在临床实践30余年，Ⅰ类危及器官的受量适当超过国际推荐限值仍是安全的，但缺乏具体安全限值的前瞻性研究。考虑到放疗在局部晚期鼻咽癌根治性治疗中的重要价值，当鼻咽癌侵犯颅内时，GTV才是真正的Ⅰ类优先，应尽量保证靶区剂量，适当放宽危及器官限量。
本共识推荐：当鼻咽癌侵犯颅内时，尽量保证靶区剂量，适当放宽脑干等Ⅰ类危及器官限量，但需将治疗获益和相关风险充分告知患者及家属，并签署知情同意书。推荐等级：Ⅲ级（2B类）推荐。
OAR勾画中，颞叶是否包括海马旁回、海马、钩及杏仁体？
Sun等建议OAR勾画标准：颞叶勾画建议包括海马旁回、海马、钩及杏仁体；上界为大脑外侧裂上缘，中颅窝底；下界为颅骨骨界；前界为颞骨和大脑外侧裂，蝶骨大翼；后界为颞骨岩部和小脑幕，枕前切迹（自枕叶后端向前约4 cm）；外界为颞骨；内界为海绵窦、蝶窦、蝶鞍、大脑外侧裂，包括海马旁回、海马、钩及杏仁体。
本共识推荐：有条件的放疗单位，应尽量实现高质量影像显示海马区域的亚结构，颞叶勾画包括海马旁回、海马、钩及杏仁体。推荐等级：Ⅱ级（1B类）推荐。
OAR勾画中，内耳、中耳勾画时是否区分亚结构？
Sun等建议OAR勾画标准：内耳勾画时，建议区分亚结构，包括耳蜗、前庭、半规管和内听道；中耳勾画时，建议区分亚结构，包括咽鼓管骨性部分、鼓室和乳突。
本共识推荐：如国产放疗设备计划系统对危及器官个数有限制，内耳和中耳勾画时可以不区分亚结构；有条件的放疗单位根据情况选择执行。推荐等级：Ⅱ级（1B类）推荐。
声明：本图文不代表中华医学会和《中华放射肿瘤学杂志》编委会的观点，仅供医学专业人士学习参考
文献来源
中华医学会数字医学分会, 重庆市医学会放射肿瘤治疗学专业委员会, 重庆市中西医结合学会肿瘤放疗专委会, 等. 鼻咽癌IMRT靶区勾画重庆专家共识之淋巴引流区与危及器官 [J] . 中华放射肿瘤学杂志, 2022, 31(12) : 1101-1108.
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