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鼻咽癌调强放疗靶区勾画重庆共识之原发灶与靶区设计

2023年03月15日

来源：刘之说

本共识参照《中国鼻咽癌放射治疗指南（2020版）》，作出如下定义

①鼻咽部大体肿瘤靶区（gross tumor volume of nasopharyngeal carcinoma，GTVnx）：临床、影像学或内镜检查所见的鼻咽原发肿瘤区域；

②转移区域淋巴结大体肿瘤靶区（gross tumor volume of metastatic regional lymph node，GTVnd）：临床和（或）影像学检查所见的肿大淋巴结，在靶区勾画时可根据双侧颈部多个转移淋巴结设置多个GTVnd；

③CTV包括高危CTV（即CTV60）和低危CTV（即CTV54），其中CTV60包括GTVnx及其周围的亚临床区域（一般是GTVnx外放5 mm），CTV54为CTV60外放5 mm范围，并包括双侧圆孔、卵圆孔、破裂孔、岩尖1/2、后组筛窦（包括梨骨）、鼻腔和上颌窦后部、翼腭窝、咽旁间隙、海绵窦（仅T3-4时包括同侧）、蝶窦（T1-2时包括下1/2，T3-4时包括全部）和斜坡（无受侵时仅包括前1/3或骨皮质，受侵时包括全部）以及GTVnd和需行预防照射的颈部淋巴结引流区，即本共识CTV60和CTV54为包含式勾画。

本共识循证级别参照中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）诊疗指南，采用证据级别和推荐等级相结合的方式，证据级别可信度从高到低分为1A、1B、2A、2B、3，推荐等级从强到弱分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

诱导化疗前后的GTVnx勾画

对于鼻咽癌诱导化疗前后的GTVnx勾画，2018年鼻咽癌临床靶区（CTV）勾画的国际指南推荐：鼻咽癌靶区勾画参考其他头颈部肿瘤，不管诱导化疗后肿瘤是否缩小，GTVnx均按诱导化疗前勾画。然而，多项研究显示，接受诱导化疗的鼻咽癌患者，GTVnx参考诱导化疗后肿瘤范围勾画是安全的，不仅可降低正常组织的照射剂量，还可提高患者生命质量。Zhao等的10年随访研究表明，根据诱导化疗后实际肿瘤勾画GTVnx，将诱导化疗前肿瘤边界包括在CTV60内，但诱导化疗前的颅底骨质、翼状结构、颈椎和副鼻窦侵犯区仍为GTVnx，结果显示患者长期局部区域控制良好、边缘和野外复发较少且晚期不良反应更轻。

本共识推荐：空腔或软组织受侵，GTVnx勾画参照诱导化疗后影像所示，治疗前受侵区域全部包括在CTV₆₀内；颅底骨质、翼状结构、颈椎和副鼻窦受侵时，GTVnx勾画参照诱导化疗前增强MRI所示范围。推荐等级：Ⅱ级（2A类）推荐。

毗邻肿瘤的颅底骨质硬化区域的GTVnx勾画

有研究发现颅底骨质硬化改变可能是颅底侵犯的敏感指标。另有研究报道，约60%鼻咽癌患者的CT图像上存在翼突骨质硬化表现，预示肿瘤邻近或侵犯翼突，建议考虑将该区域纳入放疗靶区。最近研究发现鼻咽癌组患者翼板骨质硬化的发生率较对照组更高（P<0.01），翼板骨质硬化的鼻咽癌患者出现翼板侵犯和邻近肿瘤强化的概率也更高。鉴于颅底斜坡特殊的解剖关系，颅底斜坡上端前方软组织薄弱且存在蝶枕软骨结合，可能是肿瘤易侵犯斜坡以及颅底复发率较高的原因。

本共识推荐：毗邻肿瘤的颅底骨质硬化区域勾画为GTVnx。推荐等级：Ⅲ级（2B类）推荐。

肿瘤毗邻破裂孔时的GTVnx勾画

由于鼻咽紧靠颅底，局部解剖结构狭小，常规5 mm层厚MRI扫描较难观察到破裂孔的细微病变，该处病灶也难获得病理学确诊；尽管常规模拟定位CT扫描层厚仅3 mm，但其对软组织的分辨率差，更难观察到早期破裂孔受累。在重庆市鼻咽癌靶区勾画调研中，部分放疗单位尤其是区县医院，对破裂孔的扫描仍不满意。

本共识推荐：当肿瘤毗邻破裂孔时，需行薄层增强MRI明确病变范围；若无法执行，则将破裂孔包括在GTVnx内。推荐等级：Ⅲ级（3类）推荐。

病灶较大且毗邻重要OAR的GTVnx勾画

根据诱导化疗后肿瘤退缩情况，重新勾画毗邻重要OAR的肿瘤靶区是必要的，尤其是病变侵犯桥前池，在增加足够剂量靶区覆盖率的同时还降低了OAR的照射，从而减少放疗不良反应。Wang等发现，局部晚期鼻咽癌患者在放疗40 Gy后给予二次CT定位，其放疗靶区（包括GTVnx、GTVnd和CTV₆₀）和OAR（包括腮腺和脊髓）体积明显缩小，需进行二次计划，以减少腮腺和脊髓的受照剂量。另有报道，在放疗17、22、23次时分别行二次CT定位，有助于提高靶区剂量覆盖率、降低OAR受照剂量。然而，对于较大病灶的鼻咽癌患者放疗时何时缩野以及缩野几次，各大指南均无明确推荐，各单位根据实际情况决定，进行自适应放疗。

本共识推荐：对于鼻咽癌患者病灶较大且毗邻重要OAR（如脑干、颞叶等）时，建议先行诱导化疗，若诱导化疗病灶仍未缩小，则建议根据实际情况进行自适应放疗，以降低脑干、颞叶等主要OAR照射剂量。推荐等级：Ⅱ级（2A类）推荐。

T4期鼻咽癌侵犯颅内时GTVnx边界界定

T₄期鼻咽癌侵犯颅内时，定位CT对软组织分辨率有限，基层单位常常面对如何界定GTVnx边界的困惑。

本共识推荐：T₄期鼻咽癌，尤其是伴有颅内受侵时，需行增强MRI以明确病变范围，以便更好地确定GTVnx边界。推荐等级：Ⅰ级（1A类）推荐。

鼻咽黏膜层面的CTV勾画

2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识推荐CTV₆₀为GTVnx外放5~10 mm（外放范围可根据临床和解剖结构适当调整）并覆盖相应的鼻咽腔黏膜及黏膜下5 mm。随着医学影像技术发展，King等对246例患者（其中77例鼻咽癌患者，159例非鼻咽癌患者）的MRI检查、内镜检查及内镜活检的检测准确性进行对比分析，结果发现MRI检查敏感性达100%，特异性为93%，准确率为95%，阴性预测值为100%，MRI能显示沿黏膜下生长的隐匿病变，发现内镜和内镜活检中遗漏的亚临床病灶。故2018年鼻咽癌CTV勾画国际指南中仅有55%专家推荐CTV₇₀覆盖全部鼻咽黏膜，其余专家则认为CTV₇₀仅需覆盖GTVp（鼻咽原发肿瘤GTV，同GTVnx）外5 mm范围，而CTV₆₀则需覆盖GTVp外1 cm范围以及全部鼻咽黏膜。

本共识推荐：在增强MRI和鼻咽纤维内镜清晰判断病变范围的情况下，CTV₇₀不必覆盖全部鼻咽黏膜，但CTV₆₀需要覆盖全部鼻咽黏膜。推荐等级：Ⅱ级（1B）类推荐。

咽后壁区CTV下界

在前期鼻咽癌靶区勾画调研中发现，不同单位放疗医生勾画鼻咽癌靶区时，咽后壁区CTV下界各不相同，如第1颈椎下缘、第2颈椎上缘/中份/下缘、软腭下缘、悬雍垂下缘等。有研究认为，如果鼻咽部肿瘤局限于鼻咽顶壁，GTVnx向下外放1 cm安全距离在第1颈椎平面以上时，则CTV在第1颈椎下缘层面分开为左右轮廓，而不必包括该层面以下的咽后壁黏膜，只包括双侧咽旁间隙，以减少口咽部严重的放疗不良反应；如果GTVnx向下外放1 cm安全距离在第1颈椎平面以下时，则咽后壁区CTV在GTVnx下1 cm处分开为左右轮廓。另有研究则将其下界定义为第2颈椎上缘或下缘。Zhang等通过邀请国内5个癌症中心的14位鼻咽癌专家对1例鼻咽癌患者（T₃N₂M₀）进行靶区勾画时发现，各专家勾画咽后壁区CTV时其下界相差较大，最低可达第3颈椎中份。根据格式解剖学，口咽的上界起源于第2颈椎，故推荐鼻咽下界为第1颈椎下缘。2018年鼻咽癌CTV勾画国际共识有86%专家同意此观点。

本共识推荐：若GTVnx向下外放1 cm安全距离在第1颈椎平面以下时，咽后壁区CTV在GTVnx下1 cm处分开为左右轮廓；否则，咽后壁区CTV在第1颈椎下缘层面分开，以降低口咽部放疗不良反应。推荐等级：Ⅱ级（1B）类推荐。

卵圆孔层面CTV54勾画

在鼻咽癌靶区勾画调研中，发现不同放疗单位在卵圆孔层面勾画有明显异质性，而各大指南并未对卵圆孔、破裂孔、岩尖、耳蜗之间的勾画关系进行明确的界定。

本共识推荐：卵圆孔和破裂孔层面勾画CTV₅₄，若岩尖无受侵且原发灶远离破裂孔或薄层增强MRI显示破裂孔未受侵时，可直接从破裂孔后外侧壁直线勾画至卵圆孔后外侧壁，不必弧形勾画，以降低耳蜗受量，见图1。推荐等级：Ⅲ级（2B类）推荐。

硬腭和软腭层面空腔的CTV54勾画

在鼻咽癌靶区勾画调研中，发现不同放疗单位在硬腭层面勾画存在较大差异，而各大指南并未对硬腭、软腭、口咽层面空腔勾画进行明确的界定。

有研究认为，肿瘤不可能通过空腔扩散，空腔不属于肿瘤靶区部分，应该从原发肿瘤CTV中去除，否则可使靶区体积增大从而增加毒性。在质子放疗中，靶区内大空腔也给质子放疗剂量计算带来困难。且最近一项研究对早期声门型喉癌IMRT是否裁剪PTV中的空腔进行了剂量学比较发现，从PTV中去除空腔并不会影响PTV的覆盖范围和OAR的保留，可获得更均匀的IMRT计划方案。然而，部分专家则认为空腔修剪会引起空气-组织界面电子不平衡，从而导致靶区剂量的降低，因此应将空腔纳入靶区范围。目前该问题尚无统一的观点。

本共识推荐：鉴于目前对于是否裁剪空腔仍存在较大争议，且空气-组织界面导致的剂量改变与空腔大小、几何形状、深度及射野大小、方式、能量等多种因素有关，建议硬腭和软腭层面勾画CTV₅₄时，各放疗医师可结合患者原发灶具体位置、空腔大小、本单位放疗技术等综合考虑是否对硬腭、软腭层面的空腔进行裁剪。推荐等级：Ⅱ级（2A类）推荐。

翼腭窝受侵时下方层面的CTV54勾画

鼻咽癌患者伴翼腭窝受侵时，其下方CTV₅₄勾画是否需要包括翼腭管、腭大孔和腭小孔，在临床实践中缺乏指南指导。翼腭窝解剖学显示，翼腭窝为上颌体、蝶骨翼突和腭骨间的狭窄间隙，此窝向下移行为翼腭管、腭大管和腭小管，继经腭大孔、腭小孔通口腔^[31]。

本共识推荐：翼腭窝受侵时，其下方CTV₅₄勾画需要包括同侧翼腭管、腭大孔和腭小孔。见图2。推荐等级：Ⅱ级（2A类）推荐。

PTV勾画

在各放疗单位调研中，不同放疗单位PTV勾画由不同的人主导，有的单位是放疗医师主导，有的单位是物理师主导，还有的单位由放疗医师和物理师共同参与。目前各大指南均未明确规定PTV勾画由谁主导。

本共识推荐：PTV勾画由物理师根据本单位放疗设备精度、放疗质量控制情况，首先确定具体放疗轮廓的外扩范围，然后由放疗医生来完成，包括对部分区域（超出体表轮廓或毗邻OAR等情况）的裁剪。推荐等级：Ⅰ级（2A类）推荐。

T1-2期、T3-4期鼻咽癌的CTV60和CTV54勾画

根据CTV₆₀和CTV₅₄的关系不同，目前国内指南关于鼻咽癌CTV勾画主要有两种推荐方式。一种是包含式勾画，即CTV₅₄包含CTV₆₀。另一种则是2018年鼻咽癌CTV勾画国际指南推荐的并列式勾画，即CTV₆₀和CTV₅₄上下边界相邻。其中，包含式勾画的CTV₆₀较并列式勾画的CTV₆₀范围更小，而包含式勾画的CTV₅₄和并列式勾画的CTV₆₀范围一致。见图3。