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结直肠癌靶向治疗中国专家共识

2023年02月21日
来源:刘之说

原文较长,我们选择其中和临床最相关的部分进行学习

临床应用

建议所有患者治疗前进行基因检测,检测位点应涵盖 KRAS 和 NRAS 基因的第二、三、四外显子 及 BRAF 基因的 V600E,有条件者加做 HER-2 状态 和 NTRK 基因融合的检测。同时建议行 4 个错配 修复蛋白 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 和(或)5 个 微卫星位点 BAT-25、BAT-26、D2S123、D5S346 和 D17S250 的检测

一线治疗

RAS/BRAF 野生型 mCRC 患者, 一线治疗靶向药物可选择抗 EGFR 单抗(西妥昔单 抗)或抗血管生成抑制剂(贝伐珠单抗)。需要注意的是,左半肠癌(降结肠、乙状结肠、直肠)与右半肠 癌(升结肠、横结肠、盲肠)患者,靶向治疗药物推荐不同。左半肠癌患者,优先推荐西妥昔单抗联合化 疗(FOLFOX/FOLFIRI/ FOLFOXIRI)(Ⅰ级推荐),贝伐珠单抗方案联合化疗(FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI/ FOLFOXIRI)(Ⅱ级推荐)。右半肠癌患者,优先推荐贝伐珠单抗联合化疗(FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI/FOLFOXIRI)(Ⅰ级推荐);贝伐珠单抗有禁忌的患者可使用西妥昔单抗联合化疗(FOLFOX/FOLFIRI/ FOLFOXIRI)(Ⅱ级推荐)。RAS 或 BRAF 突 变 型 mCRC 患 者,仅推荐抗血管生成抑制剂(贝伐珠单抗)作为靶向治疗药物 (Ⅰ级推荐),化疗方案可选择FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI或 FOLFOXIRI。需注意,以上方案适用人群为 MSS 或 MSI-L/ pMMR 型 mCRC。如果患者为 MSI-H/dMMR,可使 用免疫治疗。 

转化治疗方案原则上与一线治疗方案一致。患者如可耐受强烈治疗,可优先考虑靶向药物联合 FOLFOXIRI 方案以增加转化成功率。在转化治疗过程中,应注意评估病灶切除可能性,转化成功时立即行手术切除

二线治疗

 二线靶向药物选择应综合考虑 RAS/BRAF 基因状态和一线已使用的靶向药物。循证医学证据显示,无论既往是否使用过贝伐珠单抗, 二线使用贝伐珠单抗均可获益,故贝伐珠单抗可跨线使用。

目前关于西妥昔单抗一线治疗进展后继续跨线使用的数据仍不足,不推荐西妥昔单抗跨线使用。因此,RAS/BRAF 野生型 mCRC 患者,如果一线使用过贝伐珠单抗,二线靶向药物可以选择贝伐珠单抗或西妥昔单抗联合化疗;如果一线使用过西妥昔单抗,二线靶向药物可以选择贝伐珠单抗联合化疗。RAS 或 BRAF 突变型 mCRC 患者,二线治疗推荐跨线使用贝伐珠单抗联合化疗。具体化疗方案选择上:一线接受奥沙利铂为主 的化疗方案者,二线推荐采用伊立替康为主的化疗;一线接受伊立替康为主的化疗方案者,二线推荐采用奥沙利铂为主的化疗

三线及后线治疗

一线、二线治疗耐药后, 基因状态可能会发生改变,对于有条件的患者建议重新进行基因检测。对于既往接受过标准治疗的 mCRC 患者,三线可以选用的靶向药物有瑞戈非尼、 呋喹替尼、贝伐珠单抗联合曲氟尿苷替匹嘧啶。RAS野生/BRAFV600E 突 变 mCRC患者推荐以方案:伊立替康 + 西妥昔单抗+BRAF抑制剂或 BRAF 抑制剂+西妥昔单抗±MEK抑制剂。HER-2 基因扩增或其蛋白产物HER-2 过表达的患者,推荐使用曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗或曲妥珠单抗+拉帕替尼治疗。NTRK 融合的 mCRC 患者,推荐使用NTRK抑制剂

三线治疗后仍进展的患者,鼓励参与临床研究。值得注意的是,目前数据显示 PD-1 抑制剂联合 TKI 总体反应率在7%~33%,中位无进展生存期在3个月左右,最长达 7.9 个月,各项研究数据结果并不一致。另外,安罗替尼作为一种我国自主研发的口服抗血管靶向药物,在晚期结直肠癌的一线、二线和三线及以上治疗中都有相关的临床研究,显示出一定的疗效。但以上列举的治疗方案目前证据级别不高,还有待于大型的临床研究进一步提供循证医学证据


文献来源

顾艳宏,姜争,李健等.结直肠癌靶向治疗中国专家共识[J].中华普通外科学文献(电子版),2023,17(01):1-8.



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评论
2023年03月23日
王亚楠
开封市中医院 | 肿瘤科
谢谢老师分享
2023年03月01日
阚随随
安阳市肿瘤医院 | 肿瘤内科
循证医学证据显示,无论既往是否使用过贝伐珠单抗, 二线使用贝伐珠单抗均可获益,故贝伐珠单抗可跨线使用。
2023年03月01日
杨大夫
阳泉市肿瘤防治研究所 | 肿瘤内科
建议所有患者治疗前进行基因检测,检测位点应涵盖 KRAS 和 NRAS 基因的第二、三、四外显子 及 BRAF 基因的 V600E,有条件者加做 HER-2 状态 和 NTRK 基因融合的检测。同时建议行 4 个错配 修复蛋白 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 和(或)5 个 微卫星位点 BAT-25、BAT-26、D2S123、D5S346 和 D17S250 的检测