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结直肠癌靶向治疗中国专家共识

2023年02月21日

来源：刘之说

原文较长，我们选择其中和临床最相关的部分进行学习

临床应用

建议所有患者治疗前进行基因检测，检测位点应涵盖 KRAS 和 NRAS 基因的第二、三、四外显子及 BRAF 基因的 V600E，有条件者加做 HER-2 状态和 NTRK 基因融合的检测。同时建议行 4 个错配修复蛋白 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 和（或）5 个微卫星位点 BAT-25、BAT-26、D2S123、D5S346 和 D17S250 的检测

一线治疗

RAS/BRAF 野生型 mCRC 患者，一线治疗靶向药物可选择抗 EGFR 单抗（西妥昔单抗）或抗血管生成抑制剂（贝伐珠单抗）。需要注意的是，左半肠癌（降结肠、乙状结肠、直肠）与右半肠癌（升结肠、横结肠、盲肠）患者，靶向治疗药物推荐不同。左半肠癌患者，优先推荐西妥昔单抗联合化疗（FOLFOX/FOLFIRI/ FOLFOXIRI）（Ⅰ级推荐），贝伐珠单抗方案联合化疗（FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI/ FOLFOXIRI）（Ⅱ级推荐）。右半肠癌患者，优先推荐贝伐珠单抗联合化疗（FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI/FOLFOXIRI）（Ⅰ级推荐）；贝伐珠单抗有禁忌的患者可使用西妥昔单抗联合化疗（FOLFOX/FOLFIRI/ FOLFOXIRI）（Ⅱ级推荐）。RAS 或 BRAF 突变型 mCRC 患者，仅推荐抗血管生成抑制剂（贝伐珠单抗）作为靶向治疗药物（Ⅰ级推荐），化疗方案可选择FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI或 FOLFOXIRI。需注意，以上方案适用人群为 MSS 或 MSI-L/ pMMR 型 mCRC。如果患者为 MSI-H/dMMR，可使用免疫治疗。

转化治疗方案原则上与一线治疗方案一致。患者如可耐受强烈治疗，可优先考虑靶向药物联合 FOLFOXIRI 方案以增加转化成功率。在转化治疗过程中，应注意评估病灶切除可能性，转化成功时立即行手术切除

二线治疗

二线靶向药物选择应综合考虑 RAS/BRAF 基因状态和一线已使用的靶向药物。循证医学证据显示，无论既往是否使用过贝伐珠单抗，二线使用贝伐珠单抗均可获益，故贝伐珠单抗可跨线使用。

目前关于西妥昔单抗一线治疗进展后继续跨线使用的数据仍不足，不推荐西妥昔单抗跨线使用。因此，RAS/BRAF 野生型 mCRC 患者，如果一线使用过贝伐珠单抗，二线靶向药物可以选择贝伐珠单抗或西妥昔单抗联合化疗；如果一线使用过西妥昔单抗，二线靶向药物可以选择贝伐珠单抗联合化疗。RAS 或 BRAF 突变型 mCRC 患者，二线治疗推荐跨线使用贝伐珠单抗联合化疗。具体化疗方案选择上：一线接受奥沙利铂为主的化疗方案者，二线推荐采用伊立替康为主的化疗；一线接受伊立替康为主的化疗方案者，二线推荐采用奥沙利铂为主的化疗

三线及后线治疗

一线、二线治疗耐药后，基因状态可能会发生改变，对于有条件的患者建议重新进行基因检测。对于既往接受过标准治疗的 mCRC 患者，三线可以选用的靶向药物有瑞戈非尼、呋喹替尼、贝伐珠单抗联合曲氟尿苷替匹嘧啶。RAS野生/BRAFV600E 突变 mCRC患者推荐以方案：伊立替康 + 西妥昔单抗+BRAF抑制剂或 BRAF 抑制剂+西妥昔单抗±MEK抑制剂。HER-2 基因扩增或其蛋白产物HER-2 过表达的患者，推荐使用曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗或曲妥珠单抗+拉帕替尼治疗。NTRK 融合的 mCRC 患者，推荐使用NTRK抑制剂

三线治疗后仍进展的患者，鼓励参与临床研究。值得注意的是，目前数据显示 PD-1 抑制剂联合 TKI 总体反应率在7%~33%，中位无进展生存期在3个月左右，最长达 7.9 个月，各项研究数据结果并不一致。另外，安罗替尼作为一种我国自主研发的口服抗血管靶向药物，在晚期结直肠癌的一线、二线和三线及以上治疗中都有相关的临床研究，显示出一定的疗效。但以上列举的治疗方案目前证据级别不高，还有待于大型的临床研究进一步提供循证医学证据

文献来源

顾艳宏,姜争,李健等.结直肠癌靶向治疗中国专家共识[J].中华普通外科学文献(电子版),2023,17(01):1-8.

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