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中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（4）-手术篇

2023年02月14日

来源：刘之说

CCLM灶的手术及其他毁损治疗

手术治疗

手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈 CCLM 的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗

手术适应证和禁忌证

⑴ 适应证：是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下 3 方面来判断（ 2a 类证据，B 级推荐）：结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（R0 ）切除，且要求保留足够的功能性肝组织（肝脏残留容积≥ 30%~40%，采用三维 CT、3D 数字成像技术等有助于评估残肝体积）；患者全身状况允许，没有不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患者。随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位等已不再是影响判断 CCLM 患者是否适宜手术的单一决定因素。另外，当前的文献资料已经将切缘不足 1 cm 、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入了适宜手术切除的范畴（4 类证据，C 级推荐）。

⑵ 禁忌证（3a 类证据，B 级推荐）：结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；出现不适合局部处理的肝外转移；预计术后残余肝脏容积不够；患者全身状况不能耐受手术。

结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗

⑴ 结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除

在肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于 60%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议一期同步切除。有研究认为一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术的并发症和病死率可能高于二期分阶段手术，故患者的选择上应较为慎重，尤其是需要在两切口下完成的同步手术。急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除(2c 类证据，B 级推荐）。

⑵ 结直肠癌原发灶和肝转移灶二期分阶段切除

术前评估不能满足一期同步切除条件的患者，可以先手术切除结直肠癌原发病灶，二期分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后 4~6 周；若在肝转移灶手术前进行系统性治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后 3 个月内进行。可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶的治疗按结直肠癌确诊时合并肝转移处理，但倾向于进行二期分阶段切除肝转移灶。先切除肝转移灶、再切除结直肠原发灶的“肝优先模式”（liver first approach）也已开展应用，其手术的并发症、病死率和 5 年生存率均与传统模式的二期分阶段切除相同（3b类证据，B级推荐）。

结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗

既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于 70% （无肝硬化者），应予以手术切除肝转移灶，也可考虑先行新辅助治疗（3b类证据，B级推荐）

诊断结直肠癌根治术后发生肝转移应当有两项以上的影像学检查依据，包括肝脏超声、增强 CT 及 MRI 等，必要时可结合 PET-CT 扫描以确定病变的范围和有无肝外转移，从而避免不必要的手术治疗

肝转移灶手术方式的选择（3b 类证据， B 级推荐）

⑴ 肝转移灶切除后至少保留 3 根肝静脉中的 1 根且残肝容积≥40% （同时性肝切除）或 ≥30% （异时性肝切除）。转移灶的手术切除应符合 R0 原则，切缘至少>1 mm 。

⑵ 如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除

⑶ 建议肝转移手术时采用术中超声或超声造影检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶

⑷ 应用门静脉选择性的栓塞（PVE）或结扎（PVL）可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积不足 30% 的肝转移患者。对于那些剩余肝脏体积在 30%~40%，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的患者，同样也可从中得益（ 4类证据， C 级推荐）。放射性同时门静脉和肝静脉栓塞（radiological simultaneous portohepatic vein emboliza‐ tion，RASPE），又称肝静脉剥夺术（liver venous deprivation，LVD），对比单纯门静脉栓塞和联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatec‐ tomy，ALPPS），不仅可使残余肝迅速增生，而且并发症发生率和病死率低于 ALPPS ，具有操作简捷、创伤小、安全等优点，但目前仍需更多研究进一步评价，临床研究可关注。

⑸ ALPPS 可使残留肝脏的体积在较短时间内明显增大而获得更多Ⅱ期肝切除的机会，但此手术复杂，并发症及病死率均高于传统肝切除，故建议在严格选择的患者中由经验丰富的肝脏外科医师实施手术。

⑹ 肝移植对于经过肝切除、局部消融治疗、系统性化疗、介入治疗、分子靶向治疗、免疫检查点抑制剂治疗等多种方法的联合或序贯治疗仍无法达到 NED 状态但仍局限于肝转移的患者，可酌情谨慎选择肝脏移植

肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除

在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，经MDT 讨论后，可再次选择手术切除或其他局部治疗，文献报道显示其手术并发症和病死率并不高于第 1 次肝转移灶的切除，而且可获得相同的术后生存率（3b 类证据，B 级推荐）。同样，在患者全身状况允许时，如果肺和腹腔等的肝外转移病灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除（3b类证据，B级推荐）

可达到NED状态的肿瘤局部毁损治疗

除了手术切除肝转移灶外，有些治疗手段（如射频消融、微波消融和放射治疗）也能使病灶发生彻底毁损，所以对于手术切除难度较大的个别肝转移灶应积极联合此类手段，以使更多的患者有机会达到 NED 状态，提高 5 年生存率

文献来源

朱德祥,任黎,许剑民.中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）[J/OL].中国普通外科杂志:1-29[2023-01-31].

1、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（1）

2、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（2）
3、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（3）
4、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（5）-围手术期化疗免责声明本文仅供专业人士参看，文中内容仅代表刘之说立场与观点，不代表肿瘤资讯平台意见，且肿瘤资讯并不承担任何连带责任。若有任何侵权问题，请联系删除。

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