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中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（2）

2023年02月10日

来源：刘之说

CCLM的预防

结直肠癌原发灶根治性切除术根治性手术切除结直肠癌病灶是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法，也是预防肝转移发生的重要环节。⑴ 结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则。⑵ 直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则。⑶ 术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除

结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗

术前通过新辅助治疗杀灭未被影像学检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移

中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距肛缘 12 cm 以上者，其新辅助治疗参照结肠癌）：⑴ 联合放化疗或放疗：建议术前诊断为 T3 期及以上或任何 T、淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用。包括长程联合放化疗和单纯短程放疗。近年来，局部进展期直肠癌出现新治疗模式，全程新辅助治疗（total neoadjuvant treatment，TNT），将直肠癌术后辅助化疗提至术前，即术前进行新辅助化疗和同步放化疗，可获得更高的完全缓解率，有助于器官保留，还可以降低远处转移发生，改善长期生存（2a 类证据，B 级推荐）。

⑵ 肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：对于术前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。5-FU （或其前体药物）并可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后 7~10 d 施行根治性切除术。目前的临床研究表明该方案虽不能明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌患者有预防肝转移的作用，建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。

结肠癌的新辅助治疗：结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为Ⅲ期的患者可考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生，不作为常规推荐

无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗对于该治疗方案的探讨目前有了一些令人鼓舞的数据，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生。但这一结果仍需进一步临床研究证实，故不作为常规手段推荐，临床研究可关注

无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗

对于Ⅲ期结肠癌，术后辅助化疗能延长 5 年无病生存率及总生存率，因此上述结肠癌患者在手术治疗后应进行 3~6 个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV 或卡培他滨单药（1a 类证据，A 级推荐）。

pMMR/MSS/MSI-L 的Ⅱ期患者如不存在复发转移高危因素（T4、组织分化差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻，或 T3 伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于 12 个）的，术后两药联合的辅助化疗在许多临床研究中获益不显著，故建议接受临床观察和随访（1b 类证据，A 级推荐），或建议氟尿嘧啶单药治疗。

但对于高危Ⅱ期患者应予以辅助化疗，方案参照Ⅲ期患者（2a 类证据，B 级推荐）。dMMR/MSI-H 的Ⅱ期患者无论是否存在高危因素均可接受临床观察和随访，但 T4 患者是否需辅助化疗目前尚有争议。

T3及以上和任何 T，淋巴结阳性的中低位直肠癌患者如术前没有进行放化疗，术后辅助化疗或放化疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率，但对于能否减少直肠癌肝转移方面研究有限，和辅助治疗的结合方式也需更多临床试验验证。术前接受过放疗或联合放化疗的患者，术后也应接受辅助治疗，但尚无充分的循证医学证据。总而言之，CCLM 最有效的预防方式就是规范化治疗结直肠癌。

系列回顾

文献来源

朱德祥,任黎,许剑民.中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）[J/OL].中国普通外科杂志:1-29[2023-01-31].

系列回顾

1、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（1）

2、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（3）
3、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（4）-手术篇
 4、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（5）-围手术期化疗

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