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中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（1）

2023年02月09日

来源：刘之说

原文较长，我们分几个部分来学习

结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规

对已确诊结直肠癌的患者，除血清 CEA、 CA19-9 等肿瘤标记物检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和腹部增强 CT 等影像检查筛查及诊断肝脏转移瘤。

对于超声或 CT 影像高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清 AFP、肝脏超声造影和肝脏 MRI 平扫及增强检查（ 1a 类证据，A 级推荐），肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI 检查对于发现<1 cm 的微小病灶准确率更高，有条件时可考虑。PET-CT 检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用（ 2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可行术中超声检查，必要时考虑同步切除或术中活检（3a类证据，B级推荐）

结直肠癌根治术后肝转移的监测

结直肠癌根治术后，应对患者定期随访，了解有无肝转移或其他远处转移的发生。⑴ 每 3~6 个月进行 1 次病史询问、体格检查、肝脏超声检查和检测血清 CEA、CA19-9 等适当的肿瘤标志物，持续 2 年，以后每 6 个月 1 次直至满 5 年（ 1a 类证据，A 级推荐），5 年后每年 1 次。⑵ Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌患者，建议每年进行 1 次胸/腹/盆腔增强 CT 扫描，共 3~5 年（ 1b 类证据，A 级推荐），以后每 1~2 年 1 次。对于超声或 CT 影像高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者应加行肝脏 MRI 等检查，并建议在随访过程中保持影像检查方法的一致性。PET-CT 扫描不做常规推荐。⑶ 术后 1 年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在1 年内复查；如无异常则推荐术后第 3 年复查，以后每 5 年 1 次。如果患者发病年龄<50 岁或确诊 Lynch 综合征则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌原发灶切除术前因梗阻等原因未完成全结肠镜检查的患者，应在术后 3~6 个月内完成首次电子结肠镜检查（1a类证据，A级推荐）

CCLM灶达到NED状态后的随访

CCLM 灶达到 NED 状态后，对患者也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发或出现其他远处转移的可能。⑴ 建议术后2年内每 3 个月随访血清 CEA、CA19-9 和其他适当的肿瘤标志物，以后第 3~5 年内每 6 个月随访 1 次（1a 类证据，A 级推荐）， 5 年后每年 1 次。⑵ 术后 2 年内每 3 个月进行 1 次腹/盆腔增强 CT 扫描或肝脏 MRI 增强检查，必要时肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI检查。以后每 6~ 12 个月进行 1 次，共 5 年（ 1a 类证据，A 级推荐）， 5 年后每年 1 次。不推荐常规 PET-CT 扫描。⑶ 其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行

结直肠癌及其肝转移的相关基因检测

RAS检测

推荐所有 CCLM 患者均进行 KRAS 第 2、3、4 外显子以及 NRAS 第 2、3、4 外显子的检测。RAS 基因是否突变不仅具有预后意义，更是预测抗 EGFR 治疗有效性的重要生物学标记物（1a 类证据，A 级推荐）。其中 KRAS G12C 突变还有助于后线治疗对靶向药物的选择

BRAF 检测

推荐 CCLM患者进行 BRAF V600E 突变检测，作为预后的评估指标（ 1b 类证据，A 级推荐）以及疗效预测因子，以指导治疗方案选择

UGT1A1检测

UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的活性。因此建议尽可能获取 UGT1A1 基因检测结果，据此慎重考虑伊立替康的给药剂量（2b 类证据，B 级推荐）

错配修复基因（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）检测

推荐结直肠癌患者均进行检测（2b 类证据，B 级推荐），以便更精准地制定治疗策略，尤其是对免疫检查点抑制剂的应用至关重要。采用 PCR+毛细管电泳法比较肿瘤组织与正常组织中微卫星序列长度的差异检测微卫星状态，是 MSI 检测的金标准 。免疫组化检测MMR的蛋白表达（包括 MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2） ,因简便快捷已成为目前最常用的检测方式，可达到与 PCR 检测 90%~95% 以上的一致率 。另外，有经过验证合格的二代测序法（NGS）也可用于 MSI 检测

其他检测

二代测序（NGS）检测肿瘤突变负荷（TMB）、 DNA 聚合酶 epsilon 和 delta 1 （POLE/ POLD1）、神经营养因子受体酪氨酸激酶（NTRK）融合基因等，均可作为潜在的预测免疫检查点抑制剂治疗或靶向药物治疗疗效的生物标志物。结直肠癌原发灶和肝转移灶的基因状态大多无差别，对于无法获取肿瘤组织进行检测时可考虑液态活检技术（2b类证据，B级推荐）。有研究发现基于循环肿瘤 DNA （ctDNA）指导的微小残留病灶（minimum residual disease，MRD）评估可有效提示结直肠癌患者接受治疗后的治愈情况，因此 MRD 有助于判断预后和制定下一步治疗策略，但目前仍存在诸多困难

系列回顾

1、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（2）
2、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（3）
3、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（4）-手术篇
 4、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）（5）-围手术期化疗

文献来源

朱德祥,任黎,许剑民.中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）[J/OL].中国普通外科杂志:1-29[2023-01-31].http://kns.cnki.net/kcms/detail/43.1213.R.20230103.0944.001.html

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