年后最开心的一件事，那个化疗后严重骨髓抑制，中性粒细胞到0，血小板到5*109/L，血红蛋白到46g/L的小伙子，经过12天的治疗终于活过来了，白细胞、红细胞、血小板都恢复正常水平
这个是前纵膈巨大占位，最大直径十几厘米，AFP>1000、β-HCG显著升高，中等量恶性胸腔积液（胸水细胞学见癌细胞），前纵膈穿刺活检病理提示为上皮样高级别恶性肿瘤伴广泛坏死，可供分析组织极少，难以明确分型
结合前纵膈占位、AFP>1000、β-HCG显著升高、病理结果，综合考虑为前纵膈混合型生殖细胞肿瘤
患者当时症状很重，不能平躺，再次取活检已经时间上来不及了，充分沟通后采用BEP方案 EP d1-d5 ，博来霉素 d1,d8，d15天化疗，这个方案还是比较狠的，所以采用长效升白针化疗后一级预防
胸腔积液局部处理，置管引流充分后，采用恩度 3支胸腔注射.3天一次，最多3次
第一周期后症状好转，AFP下降了一半，但胸水仍然是中等量，减少不明显，血象基本正常，没有发生骨髓抑制
第二周期依旧采用BEP方案 EP d1-d5 ，博来霉素 d1,d8，d15天化疗
胸腔积液局部处理，改用贝伐珠单抗 3支胸腔注射，3天1次，使用了2次
2周期影像学评估为SD，但AFP进一步下降，症状好转，可以平躺休息
总体认为有效，继续BEP方案化疗第3周期化疗
化疗后出院1周，在家出现了腹泻、发热、口腔溃疡，持续发热3天居然没有来医院处理，患者妈妈给我发微信也没提发热的事情，只提到了腹泻、口腔溃疡，我考虑到患者一般状况不好，口腔溃疡多半是白细胞下降的表现，让患者尽快入院处理，在家估计不好处理
结果第二天下午入院后急查血，白细胞0.23，中性粒 0，血小板33，血红蛋白61，高热，呼吸困难，血压低，降钙素原>200ng/ml，C反应蛋白>320mg/L。这么高的降钙素原，我还是第一次见
给予退热、补液、营养支持、升白、美罗培南+替考拉宁、升血小板处理，当天晚上心率飙升到200次/分，值班医生请了心内科老总会诊，考虑到合并感染性休克、心率又很快，晚上转到了ICU病房
后面两天我每天都去ICU一趟看看患者情况，和ICU医生商量具体用药，鼓励患者要坚持住这关键的几天，第二天血小板就只有5了，赶紧输注了血小板，等2天后心率平稳后赶紧转了回来，因为ICU里超级耐药菌不少，这4度粒细胞缺乏的在这里躺着也很危险啊
转回来的时候白细胞是0.6，中性粒0.2，血小板30，血红蛋白46
主要治疗：输注红细胞、皮下注射EPO、升白、TPO+海曲泊帕升血小板、美罗培南抗感染、营养支持、补液等
经过10来天的治疗，患者终于一切指标恢复正常，降钙素原也回到了正常范围
今天再次复查了胸部CT，胸腔积液已经完全消失，证明局部治疗还是有效的
AFP、β-HCG完全恢复正常， 说明肿瘤负荷和活性下降了
影像学前纵膈占位大小和前相仿，我个人考虑里面应该是合并畸胎瘤的成分很多
这个病历对医生的启示：
长效升白并非是万能的，只是白细胞降低的风险下降了，仍有4度粒细胞下降的可能，出院后该查血了还是要告知患者每周查个血；即使前面几个周期的化疗没事，后面的某个周期化疗，依旧可能出现不可预料的骨髓抑制
2.胸腔积液的局部处理有些患者还是挺有效的
3.4度粒细胞缺乏伴发热的患者，抗生素一定要强，可以直接上大小王
4.如果有患者转到ICU病房，如果有时间的话尽量每天去看一看患者，和家属积极沟通，告知患者家属患者每天的病情变化，有时候管床医生的鼓励和精神支持也很重要
对患者及家属的启示：
1.如果在家里有任何不舒服的症状，尤其是化疗后出现发热、乏力、口腔溃疡，一定要及时和医生联系，或来医院及时就诊。4度粒细胞缺乏伴发热是肿瘤科的急症，一定要重视，不要在家熬着
2.化疗后最好每周复查一次血常规、肝肾功能，尤其是比较猛的方案，比如EP、BEP、IP、AI、AC等，血结果有问题可以早点处理
3.作为家属，不要什么都听患者本人的，医生交代的出院的嘱托一定要记清，及时和医生保持沟通，做患者的工作
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