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年度回顾：2022版CSCO前列腺癌指南下调PSA阈值，强化三联地位，前列腺癌诊疗获得飞跃性发展！

2023年01月11日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2020 GLOBOCAN数据显示全球前列腺癌发病率和死亡率分别为30.7/10万和7.7/10万；而我国前列腺癌2020年发病率和死亡率分别为10.2/10万和4.6/10万，均位列第7位，发病率相对较低但死亡率较高^[1,2]。调研显示，我国前列腺癌患者中，首诊即发现转移的占比高达54%，发生转移后患者5年生存率仅30%^[3]。基于此，《CSCO前列腺癌指南》在2022年重磅更新，再次强化早期筛查诊断、早期规范治疗对于改善我国前列腺癌患者预后的重要性。本期特邀请邹青教授、魏强教授和毕建斌教授一起回顾《CSCO前列腺癌指南（2022版）》更新要点。

邹青

主任医师，硕士研究生导师

江苏省肿瘤医院泌尿外科主任

中国抗癌协会泌尿男性生殖系统专业委员会常委
CACA-GU常委
江苏省医师协会泌尿外科专业委员会常委
中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会微创学组副组长
江苏省抗癌协会泌尿男性生殖肿瘤专业委员会主任委员
江苏省医学会泌尿外科学组专业委员会委员
江苏省中西医结合泌尿外科专业委员会委员
江苏省医学会泌尿外科男性生殖肿瘤专业学组副主任委员
南京市医学会泌尿外科专业委员会副主任委员
前列腺癌CSCO指南编委之一
CUA指南编委之一
全国粒子核医学专业委员会全国委员

魏强

主任医师、教授、博士生导师

四川大学华西医院泌尿系统疾病中心主任、泌尿外科学科主任、教授、博导
中华医学会泌尿外科学分会副主任委员
中国医师协会泌尿外科学分会副会长
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌、肾癌专委会副主任委员
四川省医学会泌尿外科专委会主任委员
四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会主任委员
PCAN、CMJ及EBM编委
中华泌尿外科杂志常务编委

毕建斌

教授、主任医师、博士生导师

中国医科大学泌尿外科研究所副所长、泌尿外科副主任
中国医科大学附属第一医院教授、主任医师、博士生研究生导师
中华医学会泌尿外科分会常务委员
辽宁省医学会泌尿外科学分会主任委员
中华医学会泌尿外科学分会感染与炎症学组副组长等多个学术任职
担任《中华泌尿外科杂志》及《中华实验外科杂志》等中文核心期刊编委

践行指南，关口前移——CSCO指南将去势抵抗的PSA阈值更新为PSA≥1ng/ml，更加强调早诊早治

CRPC是前列腺癌的疾病全程中死亡风险最高的阶段，也是切换治疗策略的重要时间节点，因此成为临床中备受关注的话题。随着对疾病的不断认识，前列腺癌临床试验工作组（Prostate Cancer Clinical Trials Working Group，PCWG）对CRPC定义及诊断标准已经经历两次重大更新^[4-6]。1999年PCWG1认为PSA≥5ng/ml可能是疾病进展的唯一证据；然而，2008年PCWG2认为从最低值升高至5ng/ml的要求太高，特别是对于那些在治疗开始时PSA低于5ng/ml的患者，不产生大量PSA的高级别肿瘤患者，以及治疗后最低值降至5ng/mL以下的患者，随着技术进步可以进行更敏感的检测，因此将PSA≥2ng/ml作为疾病进展判定标准，同时这一年PCWG2首次提出了CRPC的概念；2016年，PCWG3认为PSA 升高通常是肿瘤再生长的第一个迹象，推荐PSA阈值设定为1ng/ml，同时PSA也不再是评估疾病进展的唯一指标，还需要结合影像学和临床症状，通过“三位一体”来判断疾病进展情况。

从各国指南对CRPC的定义、标准的持续更新也可看出，CRPC的诊断正趋向于更早期、更精确的方向，并且深受PCWG共识推荐的影响。2020年《CSCO前列腺癌诊疗指南》与PCWG2推荐标准一致，PSA≥2ng/ml即可判定为疾病进展。基于中国国情及患者群体特点，2022版《CSCO前列腺癌诊疗指南》更新了CRPC的定义：血清睾酮达去势水平(50ng/dL或1.7nM)、相隔≥1周、连续两次前列腺特异抗原（PSA）升高、PSA≥1ng/ml。PSA绝对值由2ng/ml调整为1ng/ml，旨在推动在更低的PSA阈值时启动CRPC早诊早治，提高中国患者临床获益。

PSA阈值的不断下调给晚期前列腺癌患者带来的获益不可估量。其一是促使CRPC患者诊断关口前移，研究显示当阈值下调至1 ng/ml， 50%患者将会提前近10个月获得诊断^[7]；下调确诊阈值可使患者在nmCRPC阶段得到诊断并接受相应的治疗，延迟进入CRPC阶段，进一步控制肿瘤发展。其二改善了前列腺癌患者的“PSA焦虑”状态，对于患者而言，PSA通常是疾病是否进入CRPC阶段较为熟悉、可见的指标，因此很多患者会对PSA水平变化格外焦虑；下调CRPC确诊时的PSA标准，有助于在更短时间内对患者进行干预，缩短患者由于频繁的PSA监测引起的焦虑抑郁情绪，改善患者生活质量。其三，从前列腺癌的全程诊疗角度看，终末期医疗成本要远高于初始和持续治疗阶段，因此，下调CRPC诊断阈值或可使大量患者更早启用新型AR抑制剂类药物，最终通过延缓疾病进展而降低总体医疗成本^[7]。

目前，越来越多新开展的临床研究入组标准将PSA最低值设定为≥1 ng/ml，支持CRPC关口前移，早诊早治。正在进行的DAROL试验(NCT04122976)旨在验证Ⅲ期ARAMIS 研究的结果，其研究创新之处在于启动nmCRPC治疗的评价标准与PCWG3定义相匹配^[8]。在真实世界中对DARO的观察性研究进行的第一次中期分析中，DARO 的安全性和耐受性与随机ARAMIS试验中观察到的良好耐受性特征一致^[9]。

“三面”出击，联合增效——CSCO指南推荐达罗他胺+ADT+多西他赛三药联合作为mHSPC标准方案，开启治疗新格局

过去，mHSPC的传统治疗方案为ADT+化疗/新型AR抑制剂的两药联合治疗。然而，既往的治疗方案仍然存在很多未满足的需求，大多数mHSPC患者将在约3年内进展为mCRPC，如何延长总生存期（OS）、延缓疾病进展、维持生活质量依然是亟待解决的焦点问题，临床上也在不断探索、验证和改进新方法、新标准（图1）。

图1.mHSPC的系统治疗进展

基于mHSPC未被满足的临床需求，联合增效可作为该领域研究的重点方向之一。在ADT基础上，联合新型AR抑制剂和化疗方案是否可以进一步提高治疗效果，是否会降低用药安全性均是评价三联方案价值的重要考量方向。相较于其他新型AR抑制剂，达罗他胺具有独特的分子结构，三重作用机制快速、深度、持久降低PSA水平，用药安全性更高，其三联用药的疗效已经通过ARASENS研究有了很好的体现。ARASENS是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究，评估了达罗他胺+ADT+多西他赛三药联合在mHSPC患者中的疗性和安全性。2022年2月17日，ARASENS临床试验结果在2022 ASCO GU及NEJM杂志同步重磅发布，结果显示，与安慰剂+ADT+多西他赛相比，达罗他胺+ADT+多西他赛联合治疗组显著降低32.5%的死亡风险，各亚组中一致显示出显著OS获益；同时，达罗他胺联合治疗组显著延迟了至CRPC的时间，超过67%患者PSA处于未检出水平^[10]。2022 ASCO大会报告了ARASENS研究中PSA应答与OS之间的关系，与接受安慰剂的患者相比，达罗他胺联合治疗组中更多患者达到未检测出 PSA 水平并且显著延迟 PSA 进展，反映出随着时间的推移，PSA缓解率更深、更持久；在接受达罗他胺联合治疗的患者中，与24周和36周时检测出PSA水平的患者相比，达到未检测出PSA水平与OS改善相关，患者死亡风险分别降低53%和63%^[11]。2022 ESMO大会上，ARASENS研究公布了接受达罗他胺三联治疗后患者生活质量和不良事件评估结果，研究显示，基线伴中度或重度疼痛患者中，与安慰剂相比，达罗他胺联合治疗组具有延缓疾病相关生理症状恶化和疼痛恶化的趋势；两组间大多数值得关注的不良事件累积发生率通常较低且相似，尤其是达罗他胺联合治疗组患者未增加心脏疾病的发生^[12]。总体来说，过去一年ARASENS研究在各大国际会议中的报告显示了达罗他胺+ADT+多西他赛三药联合方案可带来显著OS获益，显著延长至mCRPC时间，显著延长PSA进展时间，良好的安全性并维持长期生活质量，为mHSPC患者带来新生机。

此外，ARASENS研究中共有47个中国研究中心参与，纳入了203位患者，占比近16%^[10]，为我国mHSPC患者的治疗选择提供了很好的参考性。2022版《CSCO前列腺癌诊疗指南》中，已经将达罗他胺+ADT+多西他赛的三药联合方案列入mHSPC高瘤和低瘤负荷人群I级1A类双推荐（图2），该推荐积极响应了今年CSCO指南的三大理念之一—联合治疗增效，组合优于序贯。期待未来三药联合方案更多地造福中国mHSPC群体，并作为该阶段患者治疗的新标准，不断为患者带来更佳生存获益。

图2.mHSPC的治疗选择推荐

总结

“青山缭绕疑无路，忽见千帆隐映来”，尽管对于前列腺癌的治疗我们曾经有过迷茫，但随着前列腺癌循证医学的不断更新和发展，前列腺癌的诊断治疗策略也在与时俱进地更新。2022 版CSCO前列腺癌指南将PSA阈值降低至1ng/ml，对我晚期国前列腺癌患者群体的尽早诊断治疗具有重大影响；ADT+新型AR抑制剂+多西他赛的治疗方案已证实其有效性，新型药物与治疗组合的涌现，使得前列腺癌诊疗手段不断丰富，也为前列腺癌患者提供了更多选择。

参考文献

1. 2020 GLOBOCAN.
2.李星. 肿瘤防治研究, 2021, 48(1): 98-102.
3.中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会. 中华外科杂志,2018,56 (9): 646-652.
4.Bubley G J,et al. Journal of Clinical Oncology, 1999, 17(11): 3461-3467.
5.Scher H I, et al. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2008, 26(7): 1148.
6.Scher H I, et al. Journal of Clinical Oncology, 2016, 34(12): 1402.
7.高旭.中华泌尿外科杂志，2022，43（12）：884-888.
8. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04122976
9.2022 asco e17029
10. Smith M, et al. N Engl J Med. 2022; ePub.
11. 2022 asco post session 5078
12. 2022ESMO Abstract 1360MO

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-HK

年度回顾：2022版CSCO前列腺癌指南下调PSA阈值，强化三联地位， 前列腺癌诊疗获得飞跃性发展！

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