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沈益君教授、王逸民教授：膀胱癌复发风险高，共识发布推动灌注治疗规范化

2022年12月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

膀胱癌是我国泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，其中非肌层浸润性膀胱癌占据了相当的比例。非肌层浸润性膀胱癌有着易于复发的特点，会加大治疗难度、加重患者心理负担。对于不同风险的膀胱癌患者制定合适的膀胱灌注治疗方案则有助于降低复发风险、提高生活质量。2021年，我国《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识 (2021 版) 》正式发表，【肿瘤资讯】特别邀请复旦大学附属肿瘤医院沈益君教授、浙江大学医学院附属第一医院王逸民教授，为我们解析膀胱灌注治疗。

沈益君

主任医师

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，主任医师，医学博士，硕士研究生导师

美国MD Anderson癌症中心和德州大学医学院访问学者

中国临床肿瘤学会(CSCO)尿路上皮癌专家委员会委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会膀胱癌学组委员

上海市医师协会泌尿外科医师分会委员

上海市泌尿外科临床质控中心督察组专家

《Journal of Clinical Oncology》中文版泌尿分册编委，《中华男科学杂志》通讯编委

长期从事泌尿男生殖肿瘤的诊断、预防和综合治疗，擅长腹腔镜和达芬奇机器人辅助下膀胱癌根治术，保留性功能的膀胱癌根治术，原位新膀胱术，年手术量1000余台

作为课题负责人主持国家自然科学基金，上海市自然科学基金，上海申康重大临床研究项目，上海市卫计委等课题，研究成果被纳入NCCN膀胱癌诊治指南。主编《浸润性膀胱癌》，参编《实用外科学》，《实用肿瘤外科学》等“膀胱肿瘤”章节

王逸民

主任医师

医学硕士，浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科主任医师
浙江省医学会医学专家库委员（医学鉴定）
浙江中西医结合委员会泌尿分会常委
浙江省抗癌学会放射性粒子治疗专委会副主委
浙江省医师协会首届男科分会委员
省卫计委，省科技厅，中医药管理局，杭州市卫计委课题专家库评委
浙大一院嵊州分院党委委员，副院长
浙江省住院医师规范化培训首批考官
浙大一院年手术量超七百，前列腺手术最大年龄达94岁，其中膀胱全切最大年龄91岁，效果佳
各类的杂志上发表了10余篇的文章，其中SCI收录论文以第一及通讯作者8篇
参加省级以及国家级课题7个，单独主持省部级及厅级课题4项
2013年8月和2015年9月两度获新昌商会授予“在杭新昌籍最美医务工作者”荣誉称号
2018年1月荣登胡润百富首届泌尿外科平安好医生榜

TURBT术后有复发几率，膀胱灌注治疗可降低复发风险

沈益君教授：膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，其中尿路上皮癌约90%以上。根据GLOBOCAN统计，我国膀胱癌患者占全球大概15%的比例，是一个比较可观的数字。膀胱癌按照是否侵犯肌层，分为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。我国NMIBC比例跟国外报道类似，约70%-75%。

膀胱癌患者多因血尿或尿路刺激性症状就医，部分膀胱癌症状特异性差，易与其他疾病混淆，可能造成部分患者延误就诊。膀胱癌的诊断主要依靠膀胱镜进行确认诊断，现在有一些新型技术如荧光膀胱镜，可以提高膀胱癌诊断率。

NMIBC的治疗以经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）为主，在治疗的同时获得更多标本以进一步明确诊断。TURBT术后患者仍有复发几率，1年内45%、2年内60-70%的患者会出现复发，其中有10-15%患者会出现进展，这与肿瘤切除深度、切除范围、切除质量有关，另外与膀胱癌本身的生物学特点、残留的肿瘤细胞也有很大关系。因此很多患者接受了膀胱灌注治疗以进一步降低肿瘤复发风险。

MIBC治疗则以根治性膀胱切除术（RC）为主，围手术期还可以采用化疗、免疫治疗进行新辅助治疗及辅助治疗。另外现在保膀胱治疗的需求越来越大，经MDT讨论后符合适应症的患者可以在保证疗效的同时提高生存质量。

NMIBC发生率较高，临床中应关注复发风险

王逸民教授：非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)占据膀胱癌的大多数，临床工作中我们遇到的膀胱癌多数都是非肌层浸润性的尿路上皮癌，有一部分会进一步发展为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。

NMIBC治疗的经典方式是经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），另外也可以采用激光或其他微创方式，从而达到出血少、住院时间短、膀胱穿孔率低的目的，术后复发的概率也相对较少。然而一些高级别的尿路上皮癌如原位癌的复发率会相对更高，临床中需要更加关注。

膀胱灌注治疗时机、药物需根据患者危险分层判断

沈益君教授：膀胱灌注治疗主要适用于保膀胱患者特别是NMIBC患者。膀胱灌注治疗的主要目的是控制肿瘤复发、降低进展风险，常用药物包括细胞毒药物、免疫药物等。膀胱灌注治疗可以作为单独治疗，也可以联合手术治疗。膀胱灌注治疗可按照时间分为即刻灌注、诱导灌注和维持灌注，相应的疗程见表1。

表1. 不同危险分层NMIBC适用灌注方式

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膀胱灌注治疗常用的药物主要包括细胞毒药物即化疗药物，包括丝裂霉素C、表柔比星、吡柔比星、吉西他滨等，另外还包括免疫制剂，最常用的是卡介苗。

共识发布推动膀胱灌注治疗规范化，多种药物各有所长

王逸民教授：去年《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识 (2021 版) 》（下文简称共识）正式发布，内容涵盖了非肌层浸润性尿路上皮癌危险度的评估、膀胱灌注的适应症和禁忌症、膀胱灌注常用药物的治疗方案及不良反应等，方便临床医生根据不同危险分层的NMIBC患者制定合适的治疗方案。

对于低危的NMIBC患者，进行单次灌注治疗即可，中高危的患者则还需要进行诱导关注和维持灌注。一般情况下推荐采用每周一次、6-8周的灌注治疗，随后进行每月一次四个疗程的治疗。禁忌症方面，出现穿孔、较严重的肉眼血尿、较严重的化学膀胱炎、急性尿路感染、尿道狭窄的患者不推荐进行灌注治疗，尤其是副作用较大的卡介苗（BCG）灌注治疗需要更加谨慎。

共识中介绍了常用的膀胱灌注治疗药物和其相应的特点，包括丝裂霉素、表柔比星、吉西他滨等。表柔比星的膀胱刺激相对比较小，严重不良反应也比较少见。BCG的药物效果也相对比较好，主要适用于高级别尿路上皮癌或原位癌，对于高危患者，卡介苗的疗程原则上需大于一年。如果药物不可及，或患者拒绝接受根治性切除术治疗，可以在综合分析之后制定其他替代方案。

国内共识更加“接地气”，循证证据基础上更具参考价值

沈益君教授：2021年，国内专家在叶定伟教授牵头下完成了《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识 (2021 版)》。共识参考了近年来重要研究的数据，为国内NMIBC膀胱灌注治疗提供了循证医学证据，同时也吸纳了国内专家丰富的临床经验，对于国内医生更具有参考性和可操作性。

与欧美指南相比，我们继续沿用了国内指南的危险分层，更加贴近国内患者的临床实际。另外考虑到药物可及性问题，我们也针对无法获得卡介苗的情况做了相应的推荐。针对中国患者使用各种药物进行膀胱灌注治疗的不良反应，共识也给出了相应的处理建议。在循证医学证据基础上，这份更加“接地气”的共识也更利于中国医生参考，希望可以进一步推进我国NMIBC膀胱灌注治疗的规范化发展，进一步改善患者预后。

膀胱灌注治疗获益明确，术后随访需要重视

王逸民教授：临床中膀胱癌患者的心理状态是比较脆弱的，需要我们给予更多的关爱，做好患者管理工作。膀胱癌是一个容易复发的疾病，尤其是高级别、中高危患者。患者可能会经历多次复发、多次手术治疗。

因其多次复发的风险，膀胱癌患者的随访管理格外重要，其中就包括术后的膀胱灌注治疗。目前我们的临床实践与共识中基本一致，对于相应患者进行6-8周每周一次的诱导治疗，随后每个月一次维持治疗，持续一年，BCG灌注治疗的疗程可能会长达3年。

对于浅表的、恶性程度低的膀胱癌患者，也有提倡加大剂量进行单次灌注的。另外膀胱灌注的疗程大家也有不同的看法，目前还没有非常统一的观点，可以说是仁者见仁，智者见智，但是降低复发、提高生存的目的是一致的。有相关数据显示，膀胱灌注治疗可以降低53%-70%的复发风险，因此膀胱灌注治疗的必要性是没有争议的。也期待未来膀胱灌注治疗可以更加规范化，推出更好的治疗方案，进一步提高患者的生存获益和生活质量。

责任编辑：肿瘤资讯-Cheron
排版编辑：肿瘤资讯-Krystal

2022年12月20日

徐宝连

浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) | 血液肿瘤科

膀胱癌复发风险高，共识发布推动灌注治疗规范化