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肺腺癌的复发事件,更容易发生在术后第九年?背后原因你万万想不到。

2023年01月21日
来源:郑正有词

肺癌治疗路漫漫,肺癌病情也是千奇百怪。

但是,绝大多数医生,都会在开始治疗后给患者设定一个目标,就是追求5年不复发。

为什么?

因为从现有数据来看,一个肺癌如果能稳定控制5年以上,那随后发生复发的风险就很低了,即可判定实现临床治愈。

而所谓临床治愈,就是在缺乏最直接证据的情况下,基于具体的临床表现而判定的治愈状态。

目前绝大多数恶性肿瘤均是如此。

这背后的最关键逻辑,就是如果5年不复发,那么以后基本也不会复发了。

但是,最近郑正有词战友群里有群友指出,说最近有研究发现,肺腺癌术后复发的高危时间段,其实是术后第九年!

忧心忡忡之余,还附带上了一篇权威文献。

研究分享

研究来自<胸部肿瘤杂志(JTO)>最新增发的子刊<JTO Clinical and Research Reports>,研究者团队来自吴一龙教授及其团队,毫无疑问的权威。

我饶有兴致地看完了,发现这是一个真实世界研究,探讨的主要是手术切除I-III期肺腺癌的在实际生活中的复发和死亡情况。

研究纳入472名患者,并基于其随访结果,绘制了复发曲线,如上图所示。

在术后第九年,肿瘤的控制率陡然下降,从原先的43%水平,迅速下降至27%左右。

术后第九年,复发率陡然升高16%!

这么惊悚吗?!

生存曲线的本质是什么?

其实,上面那个图,就是我们最常用的生存曲线图。

这个曲线,其实是由一个个点组成的,而每个点的背后,就是一个个具体的患者。

如果随访过程中,患者都没有发生不良事件,比如复发,那么曲线就会持续保持在100%的起始水平;

反之,如果发生了复发,曲线就会下掉,复发的比例越大,曲线下掉比例越大,意味着肿瘤控制更不满意。

除此之外,如果一个患者,在末次随访的时候,还没发生复发事件,那么就会被判定处于删失,相应的就会在生存曲线上标记“+”,而此时曲线并不会下移。

只要出现了末次随访结局,不论复发与否,那随后的生存曲线绘制都会将这个患者排除在外。

因此,随着生存曲线的不断推进,随访结局将不断发生,因结局发生而被剔除的样本量将不断增加,那么残存的样本量将不断下降。

在越来越小的样本量下,单一的复发事件对曲线的影响也将越来越大。

模拟生存曲线

为了方便大家理解,这里我构建了一个虚拟的患者资料库。

首先,我设定了随访时间分别是1-10月的10个虚拟研究对象,并依次编号。

在这样的群体中,我分别预设了3种随访结局:

第一种,全组一个复发病例,发生在1号患者;

第二种,全组一个复发病例,发生在5号患者;

第三种,全组一个复发病例,发生在10号患者。

通过绘制曲线,看看单一的复发事件对生存曲线的具体影响。

如上所示,模式1、2、3的10月肿瘤控制率分别是90%、83.4%和0%。

为什么呢?

在第一种模式下,复发事件发生时,所有样本均未达到生存结局,因此此时计算的样本量10个,那么单一复发事件对生存曲线的影响是10%(1/10);

在第二种模式下,复发事件发生时,未达生存结局的样本量有6例,那么单一复发事件对生存曲线的影响是16.6%(1/6);

在第三种模式下,复发事件发生时,未达生存结局的样本量只有1例,那么单一复发事件对生存曲线的影响是100%(1/1)。

揭晓答案

所以,为什么9年以后曲线会突然下降得很明显?

这里面最大可能的解释,就是绝大多数患者的随访时间都达不到9年,因此尽管看起来样本量有近500例,但真正到9年以后的患者,却是少之又少。

而此时,一旦在这里面出现几例复发,那对生存曲线的影响就会格外明显。

而同样这些病例,如果放在之前,他们对生存曲线的影响却会小很多。

这背后原因,就是第九年尚处于有效随访的样本量太小了。

我们注意到,在第九年有个特殊的时间点,生存曲线陡然下降了8%。

但这背后,其实只是一个复发病例的影响,由此可以推测到此时尚处于随访的样本量只剩12个左右了(1/0.08)。

那为什么9年以后的随访样本量会这么少?

难道9年以后他们都不回医院复查了嘛?

这背后的原因原因就是现在普遍存在的异地就医现象。

广州毫无疑问是国内的医疗高地,这里的医生面临的是最大的工作压力、最激烈的内卷竞争与最急迫的学习欲望。

因为唯有与时俱进,方可百舸争流。

强烈的竞争下,广州的医疗质量自然就有保障。

唯其如此,身处广州,我们服务的患者有很多来自临近省份,比如江西、湖南、广西、海南和福建等。

他们会选择来广州做手术,甚至在术后的高风险阶段,依然孜孜不倦地回广州复查。

但是一旦病情稳定,他们会更趋向于在当地检查,或者直接不检查了。

但是不论何种情况,这些检查结果并不会出现于广州就医医院记录中。

相反,一旦在随访过程当中,出现了复发等异常事件,他们往往又会第一时间折回广州接受检查和治疗。

因此,9年以后,随访过程中的绝大多数复发事件,都在这个生存曲线中得到体现,而绝大多数正常患者,却因为种种原因未能记录其中。

这就造成了单个复发事件对生存曲线的异常放大影响。

这就是我们在生活中最常见的统计偏倚,即选择性偏倚。

要不然,怎么会在一个近500例的群体中,一个复发事件就可以把生存曲线下拉8%?

写在最后

在马拉松比赛上,一个有经验的跑者,为了缓解长跑带来的身体和心灵的压力,往往会提前熟悉赛道,然后在赛道上预选几个标志性目的地。

这样操作后,一段漫长枯燥动辄几个小时的比赛,就可以转换成一个个充满了目的、挑战和趣味性的小挑战集合,用这种方法,可以有效缓解长跑过程中的焦虑、烦躁情绪,减少不良的身体反馈,从而提高最终的跑步成绩。

肿瘤治疗,也是一辈子的事,动辄数十年,它的本质也是长跑。

在这样的长跑中,人为地设定一些标致性事件,有助于提高我们的治疗信心,缓解内心不必要的焦虑情绪,从而进一步提高治疗效果。

5年不复发,就是最重要的一个地标事件,英文名叫milestone event。

达到5年不复发,就是临床治愈,此后我们完全可以把心态平复下来,而不用日日揪心、夜夜挂念。

每个人的人生都是长跑,我们都需要在到达一个目的地的同时,就给自己设定下一个目标去追求。

肿瘤治疗也是如此,如果我们有幸加入5年不复发俱乐部,那么最科学的做法,是马上为自己设定下一个目标,即通过继续保持良好心态和科学方法,让自己能进一步加入10年不复发、乃至20年不复发俱乐部吧!

所以,不要焦虑了,不要担心了,既然能过5年,那就能过10年、20年!

最后,让我们看回那个问题,肺腺癌复发事件更容易发生在术后第九年?

不对。

    参考文献:

    1. Real-World Survival Outcomes Based on EGFR Mutation Status in Chinese Patients With Lung Adenocarcinoma After Complete Resection: Results From the ICAN Study. JTO Clin Res Rep. 021 Nov 25;3(1):100257.



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    评论
    2023年01月28日
    徐秋萍
    苏州市吴中人民医院 | 肿瘤内科
    肿瘤治疗是一个长跑,第九年第十年还是要继续随访观察
    2023年01月27日
    李慧民
    聊城市人民医院 | 肿瘤内科
    术后科学规范的复查有助于提高治疗效果
    2023年01月25日
    欧阳波
    酒钢医院 | 呼吸内科
    内容很精彩,值得学习!