前列腺癌是一类常见的男性肿瘤，包括激素敏感前列腺癌(HSPC)、去势抵抗性前列腺癌(CRPC)等类型。在前列腺癌的治疗中，有时患者会合并心血管疾病，临床医生需对心血管事件（CVD）的发生进行有效预防。今天东南大学附属中大医院许斌教授为我们带来多个合并CVD前列腺癌病例的治疗经验分享，由苏州大学附属第二医院薛波新教授做出点评。
病例分享专家简介
美国德州大学MD Anderson肿瘤中心博士后
东南大学附属中大医院科技处主任
东南大学泌尿外科研究所副所长
江苏省卫健委科教强卫医学重点人才
江苏省六大高峰人才，333高层次人才
中华医学会泌尿外科分会基础学组委员
中国医师协会泌尿外科分会转化学组委员
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病例①
患者xxx，男，77岁，2021.5.7因“体检发现PSA升高1月余”就诊，既往有“老年性瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣中度关闭不全、心房纤颤频发室性早搏、心功能4级”病史，长期口服华法林治疗，1月前曾接受冠脉造影术+冠脉支架植入术。
辅助检查：2021.4 tPSA 6.30ng/mL；
盆腔MR平扫：前列腺增生，外周带3-4点位见小片T2压脂稍低信号影（PI-RADS 2）;
图1. 基线状态盆腔MR平扫
2021.5.11 完善心功能评估后局麻下行经会阴前列腺穿刺：前列腺腺癌，Gleason评分 4+4=8分，预后分组：4/5;
2021.5.17 行骨扫描：全身骨未见明显异常表现；
图2. 穿刺病理结果
诊断为前列腺腺癌（高危）。
治疗方案：2021.5.20行地加瑞克治疗（240mg 首次，80mg 维持 4w），用药期间未发生心衰、心律失常、心绞痛等心血管不良事件。
图3. tPSA及睾酮变化
病例②
患者XX，男性，55岁，2020.9.2因“血小板减少1周”就诊，1周前PLT 30×109/L，Hb 88g/L，轻度腰痛，无血尿、发热等不适，既往无慢性病史；
体格检查：四肢体表可见散在瘀斑，国际前列腺症状评分（IPSS）27分；
入院检查：体液免疫蛋白未见明显异常；骨髓涂片：易见成堆异常细胞。碱性磷酸酶 1211U/L。糖化血红蛋白 8.7%。
辅助检查：tPSA 2871ng/mL；
PET-CT：（1）骨弥漫性成骨性骨质改变，氟代脱氧葡萄糖代谢增高，考虑前列腺癌骨转移可能，血液系统恶性病变（多发性骨髓瘤？）不除外；（2）前列腺结节状FDG代谢增高，考虑恶性病变可能。
图4. 基线状态PET-CT
盆腔MRI平扫：前列腺占位、多发骨质异常信号（6点钟到9点钟方向外周带可见团块状异常信号影，如下图），考虑前列腺癌（PI-RADS 5分）伴多发骨转移，与后方直肠壁境界欠清。
图5. 基线状态MRI
穿刺活检：输注血小板600ml，复查血小板显示36×109/L后，多参数核磁共振与经直肠超声图像融合靶向引导经会阴前列腺穿刺活检：前列腺癌，Gleason评分4+5=9分，癌组织占送检组织80%。
临床诊断：转移性激素敏感性前列腺癌（T4NIM1）。
治疗：地加瑞克（240mg 首次 iH，80mg 维持 iH 4w）+阿帕他胺（240mg po qd）。
治疗第三天睾酮 1.25nmol/L，第十天腰痛明显好转，皮肤瘀斑消失。tPSA 70.3μg/L，较基线下降97%。血小板PLT 52×109/L，Hb 70mg/L，碱性磷酸酶 1211U/L。
治疗一月后，腰痛消失，IPSS评分20分。睾酮 0.42 nmol/L，tPSA 1.77μg/L，较基线下降99%。血小板PLT 165×109/L，Hb 91g/L，碱性磷酸酶 1325U/L。
治疗三月后，tPSA 0.296μg/L，睾酮0.52nmol/L。血小板PLT 268×109/L，Hb 136g/L，碱性磷酸酶 86U/L。
治疗一年后，IPSS评分12分，tPSA 0.103μg/L，睾酮 0nmol/L。
盆腔MRI：前列腺体积及其内病灶均明显缩小，骨质异常信号明显减少。
骨扫描：全身多处弥漫性放射性浓聚，考虑超级骨显像，较前减轻。
图6. 治疗一年后MRI
病例③
患者XX，男性，77岁，2016.10.10因“活检发现前列腺癌10余天”入院，此前因盆腔MR平扫检查发现前列腺左侧中央带及外周带占位行前列腺穿刺，病理显示：前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8分（预后分组4/5）。既往有“冠心病、稳定性心绞痛”病史，平素服用丹参滴丸口服治疗。
辅助检查：
心功能评估：心脏超声诊断：升主动脉增宽，左心房、右心房扩大，左室壁增厚，左室舒张功能减低，主动脉瓣轻中度反流。B型钠尿肽 122ng/L，肌红蛋白 190.44ng/L。
体格检查：肛门指检：前列腺Ⅱ度，质地硬。
病理检查：2016.9.30行局麻下经会阴前列腺穿刺活检术：前列腺腺癌伴导管内癌成分，Gleason评分4+4=8分（预后分组4/5）。
图7. 穿刺病理结果
骨扫描：全身骨显像图像清晰，脊柱放射性分布不均，第10胸椎及第5腰椎可见异常放射性轻度浓聚影，余骨未见明显异常。
诊断：前列腺癌骨转移
治疗：地加瑞克（240mg 首次 iH，80mg 维持 iH 4W）+阿帕他胺（240mg po qd）。
复查：患者口述骨痛感消失，精神状态较前好。
病例④
患者XXX，男，72岁，2022.7.4因“发现PSA升高9天”入院，此前患者盆腔MR平扫发现前列腺增生结节，左侧外周带结节（PR-RADS 5）。
既往史：既往有“冠心病，不稳定型心绞痛，冠状动脉支架植入术后”病史；高血压30余年，血压最高达170/110mmHg，平素口服酒石酸美托洛尔片及硝苯地平缓释片，血压控制可；“脑梗塞”病史2年余，口服硫酸氢氯吡格雷。
辅助检查：盆腔MR平扫：前列腺增生结节，左侧外周带结节（PI-RADS 5），考虑Ca可能性大。
图8. 基线状态盆腔MR平扫
病理检查：2022.7.4全麻下行经会阴前列腺穿刺活检术，多处病理示前列腺癌。
诊断：前列腺腺癌。
治疗：地加瑞克（240mg 首次 iH，80mg 维持 iH 4W）新辅助治疗。
复查：直肠指检复查一次，情况较好，拟3-6月后进行手术治疗。
病例⑤
患者XXX，男，76岁，因“发现PSA升高2天”入院，此前患者盆腔MR示前列腺增大伴多发异常信号，考虑Ca（PI-RADS 5分），累及精囊腺。
病理检查：2022.7.23全麻下行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检：多部位前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8分，预后分组4/5。
图9. 穿刺病理结果
诊断：转移性激素敏感性前列腺癌，术后骨转移。
治疗：地加瑞克（240mg 首次 iH，80mg 维持 iH 4W）+阿比特龙
复查：当地复查PSA 0.00ng/ml，血清睾酮 0.32ng/ml。
讲者总结
ADT是前列腺癌患者的标准治疗，但GnRH激动剂会增加前列腺癌患者的心血管疾病风险，使用GnRH拮抗剂地加瑞克显著降低患者的心血管事件发生率和死亡率，为老年前列腺癌患者带来更好预后。
GnRH拮抗剂地加瑞克治疗前列腺癌患者，能更迅速强效抑制睾酮，快速降低PSA水平。同时避免应用GnRH激动剂引起的“闪烁现象”，进而避免造成疾病进一步加重的短暂过程。
点评专家简介
苏州大学附属第二医院泌尿外科主任
中华医学会泌尿外科学分会国际交流委员会委员
中国性学会前列腺疾病分会副主任委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员
中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会委员
江苏省医学会泌尿外科分会委员
江苏省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员
江苏省医师协会泌尿外科分会常务委员
江苏省中西医结合学会泌尿系统专业委员会委员
苏州市中西医结合学会男科专业委员会主任委员
苏州市医学会泌尿外科学分会副主任委员
苏州市医学会男科学分会副主任委员
《中华实验外科杂志》特约编委
《中国肿瘤临床》特约审稿专家
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本次病例分享5个病例中，除合并有心血管疾病外，病例②合并有血小板异常，所有患者都属于较高危患者。
病例①虽然为局限性前列腺癌，但患者因冠心病无法接受根治性手术，仅接受内分泌治疗，疗效不错，未发生心血管事件。
传统使用GnRH激动剂存在一定心血管事件发生风险，GnRH拮抗剂地加瑞克显著降低了心血管事件风险，此外还可减少“闪烁现象”或激增显像，安全性更高，对于一部分患者（如骨转移患者）只可选择拮抗剂。
本次分享5个病例中，多数为转移性患者，针对其采取的心血管事件治疗，联合阿比特龙、阿帕他胺等药物治疗取得很好的疗效。其中病例④接受新辅助治疗，后续还需接受手术，传统治疗方案疗效不佳，本病例中采取GnRH拮抗剂+阿帕他胺，提示对于转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者应采用ADT+新型内分泌治疗。
GnRH拮抗剂的疗效与安全性已经得到越来越多的认可，期待其尽早进入医保，提高患者用药可及性，虽然目前也有慈善赠药，但相对来说进入医保可以使患者花费进一步减少，我们对此抱有期待。
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