随着二代测序（NGS）技术发展，循环肿瘤DNA（ctDNA）在结直肠癌（CRC）等多瘤种诊疗中的重要作用日渐凸显。ctDNA可用于晚期肿瘤的基因分析、判断预后、监测治疗反应和发现耐药机制等，并可在早期肿瘤中发现残留病灶和指导辅助治疗，因而成为临床中的探索热点。本期【爱肠学院】特邀解放军总医院白莉教授介绍CRC中ctDNA的检测现状和进展，并探讨ctDNA检测的价值和发展方向。
专家介绍
解放军总医院肿瘤内科主任医师
中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会（CSCO）理事
CSCO胃癌专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会专科医师委员会
中华医学会肿瘤分会胰腺癌专业委员会委员
北京肿瘤防治学会胃肠道癌精准治疗专业委员会主任委员
ctDNA检测价值覆盖CRC诊疗全程，
构建精准诊疗优势
白莉教授：循环肿瘤DNA（ctDNA）最初被用于晚期/转移性疾病的分子分析和耐药机制识别[1]，目前已经在CRC中进行了广泛探索和应用，包括分析晚期肿瘤的分子分型、判断预后、监测治疗反应、识别获得性耐药机制和指导后续治疗，以及评估根治术后患者的预后、监测复发等。
既往对于Ⅱ期CRC患者的复发风险评估仅依据临床病理学因素，包括淋巴结清扫不足、出现脉管瘤栓、分化差等。先前在2016年ASCO年会上报道的一项关于ctDNA术后应用的研究中[2]，研究者根据临床病理学因素将Ⅱ期CRC患者分为低危组和高危组，在术后不同时间节点使用血液ctDNA检测来预测Ⅱ期结肠癌患者术后复发风险，研究发现ctDNA是独立于临床病理学的良好预测因子，对术后辅助治疗也具有指导意义。既往我们的认知是Ⅱ期患者的复发风险很低，在ctDNA检测技术加入以后，提示低危患者约10%检测出ctDNA阳性，复发转移的几率超过90%，且发生时间较早[2,3]。ctDNA从分子检测的深度，协助传统临床病理学因素对患者预后的判断做进一步的细分。此外，肠癌肝转移（CRLM）切除达到无瘤状态（NED）后，ctDNA检测阳性可能预示着短期内出现再次复发，有助于发现这些高危患者[2,4]；因此，可以参考ctDNA来指导患者术后或NED状态下的治疗。
从ctDNA检测的适用人群来看，个人认为晚期患者的姑息一线或者术后复发治疗进行ctDNA检测意义甚微。对于此部分患者，目前的指南规范有明确的标准治疗，并非完全根据ctDNA检测结果制定。从患者基因状态和临床可操作性而言，应该行最基本的组织KRAS、NRAS、BRAF基因和错配修复缺陷（dMMR）/微卫星不稳定性（MSI）检测[5,6]，这足以满足治疗的基本需求，一般不推荐行大panel的ctDNA检测。
事实上，技术稳定性良好的ctDNA检测可能比肿瘤标志物更具参考意义，比如肿瘤标志物容易受到炎症等其他因素影响[7]；相比之下，在检测水平稳定和准确的前提下，ctDNA在特异性方面更有优势[8,9]，尤其对于腹膜转移、骨转移等患者复发风险的监测。此外，ctDNA还可用于发现耐药机制以及明确是否可以进行西妥昔单抗再挑战治疗[10,11]。无论原发灶或者转移灶，进入循环系统后通过ctDNA检测均能追踪到，因此包含的是综合性信息，比肿瘤单部位活检更能反映全身整体状态和肿瘤异质性。综合而言，ctDNA的临床价值日益凸显，若条件允许的情况下对于后线治疗及术后患者可考虑检测，以为临床决策提供指导。
微小残留病灶（MRD）助力术后精准治疗，
漫漫前路尚需探索
白莉教授： ctDNA是检测循环血或体液中的肿瘤DNA，MRD的概念是ctDNA的进一步深入，与ctDNA的最大区别之一是检测深度，即敏感性。ctDNA检测深度一般在5000×左右便能满足基本需求，而MRD为了提高敏感性，检测深度需要达到10000×~100000×，分析的数据更复杂，检测范围也相应变窄。对于Ⅲ/Ⅳ期术后患者是否达到分子层面的NED，尤其是结直肠癌肝转移患者术后体内是否存在肿瘤细胞，可以考虑进行MRD的检测。近来研究发现，MRD在预后判断[12,13]，监测肿瘤复发[14,15]，以及预测辅助治疗反应、助力辅助治疗决策[16,17]等方面均具有重要作用。
MRD是很好的概念，但在实践操作中还存在一些问题。肿瘤切除后达到NED的患者，是否需要依据MRD状态给与不同的治疗，仍存在争议。例如，CRLM患者术后达到NED但是MRD阳性时，应该按照辅助还是晚期进行治疗？目前尚无统一标准。另外，CRLM切除术后的MRD阳性率以及和复发的相关性、术后治疗MRD丰度降低是否可改善无复发生存、联合靶向治疗MRD阳性患者的作用等问题，仍然需要进一步积极探索。MRD需要非常精准的检测方法，敏感性越高，可能出现的问题越多，临床医生对其也会有一些不同的认知，个人认为在有条件的前提下可以对MRD进行积极检测和探索，不经探讨的检测方法永远无法前进。
ctDNA可有效指导抗EGFR再挑战，
全面分析靶向治疗耐药机制
白莉教授：晚期结直肠癌患者一线应用西妥昔单抗治疗一段时间后可能发生进展。结直肠癌患者生存时间较长，而现有治疗方法有限，亟需明确标准治疗失败后前期方案再应用的可能性。而ctDNA检测有助于明确西妥昔单抗再挑战的可行性，可作为患者能否接受再挑战的指导标准；当ctDNA检测KRAS突变血液丰度未超过检测阈值，患者接受西妥昔单抗再挑战治疗依旧可产生临床获益[11,18,19]。此外，对于接受抗EGFR治疗的患者来说，发生耐药后，可通过ctDNA检测识别获得性耐药机制，追踪肿瘤克隆演进，提供更准确的耐药机制全景，进而采用针对性治疗。由此可见，ctDNA检测在分析药物耐药机制方面具备重要作用。
未来DNA-RNA-蛋白质多层次检测
有助于克服NGS DNA检测局限性
白莉教授：目前国内高通量测序（NGS）技术大部分停留在DNA水平，但是从DNA转录为mRNA再合成蛋白质的过程中，部分NGS检测的DNA变异未必能够产生蛋白表达。尤其是除了DNA基因突变或扩增外，还存在融合或重排等多种具有意义的变异形式， DNA NGS检测无法明确此类异变是否位于内含子上，而RNA NGS检测或者表达检测有望解决这个问题。因此，未来RNA NGS检测值得进一步探讨，但其可能较DNA NGS检测更为复杂。此外还需注重蛋白质分析，因为最终发挥作用的是蛋白质，比如蛋白质的表达量，修饰过程中的甲基化、组氨酸的去乙酰化等检测都可能具有重要意义。DNA NGS检测只是精准治疗的第一步，以后可能有更多手段会陆续应用到临床，需要医生紧跟发展做好知识储备。特别是在如今的免疫治疗时代，蛋白组学分析、免疫环境中的共染色分析对于免疫微环境的分析等，均需要引入临床，以全面了解肿瘤所处环境、生长和转移方式，以及肿瘤对治疗的反应和耐药机制等，值得将来进行更深入的探讨。总言之，基于众多研究数据，未来临床中以ctDNA检测为导向势在必行；也期待更多临床研究为ctDNA的临床应用带来更为完善的证据，更好地指导结直肠癌精准治疗。
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