“2022年度中国泌尿肿瘤百强榜”查房实录——浙江省肿瘤医院&嘉兴市第一医院于2022年9月21日顺利举办。
会议伊始，大会主席嘉兴市第一医院何屹教授及浙江省肿瘤医院朱绍兴教授向与会专家问好并致辞：感谢良医汇及拜耳公司对学术活动的支持。本次大会内容包括解读前列腺癌治疗进展及多学科团队（MDT）病例讨论，通过与各大百强团队共同学习、交流，分享学术成果，共建中国泌尿MDT。
第一环节：收“戈”获益，安全加“倍”
mHSPC治疗新药迭代，新型ARi强化焕发生机
前列腺癌死亡率的降低使得患者疾病程不断延长，需要早期介入以获得良好结局。创新药物的发展使得前列腺癌患者的治疗进展出现质的飞跃。中国前列腺癌患者约30%为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）。 指南一致建议mHSPC患者接受雄激素剥夺治疗（ADT）+新型内分泌治疗（NHT）或化疗，即强化治疗（TI）。研究显示，对耐受性的感受、认为缺乏疗效、经济考虑、指南理解存在分歧、前列腺特异抗原（PSA）目标水平等因素影响了NHT的使用。需要对mHSPC患者使用TI进行进一步的医学教育。
达罗他胺成联合治疗点睛之笔，疗效、生存获益并肩前行
mHSPC的关键临床试验包括CHAARTED研究、TATITUDE研究、ARCHES研究、ARASENS研究等。其中，ARASENS研究显示，与安慰剂组相比，达罗他胺+ADT+多西他赛联合治疗组更多患者达到未检出PSA水平且显著延长PSA进展，即PSA缓解率更深、更持久；同时，未检出PSA与总生存期改善相关，死亡风险显著降低。何屹教授分享了两例高危、高瘤负荷mHSPC病例，应用达罗他胺+ADT+多西他赛治疗后疾病控制良好且用药安全性较高。
第二环节：集思广益，博采众长
晚期肾癌靶向助力，专业治“ 肾”全力以赴
病例一
嘉兴市第一医院曹益方教授分享了第一个病例：
1. 基本信息：2018年10月，男性，47岁。
2. 主诉：发现右肾占位24小时。
3. 辅助检查：CT提示右肾下极约5cm占位，强化明显，病灶内多发坏死。
4. 诊断：右肾占位。
5. 治疗：①腹腔镜下右肾根治性切除术，术后病理回报右肾透明细胞癌伴部分区坏死，部分区可见肉瘤样分化，术后诊断右肾癌。患者拒绝辅助靶向治疗。②2个月后MRI提示胸、腰椎多发骨转移。予舒尼替尼50mg qd 4/2方案治疗，行胸腰椎肿瘤切除手术，术后继续靶向治疗[无进展生存期（PFS）：5月]。③5个月后再发髂骨、坐骨转移，考虑疾病进展，予阿昔替尼5mg bid二线治疗（PFS：10月）。④10个月后骨转移再次进展，予替雷利珠单抗+阿昔替尼三线治疗。替雷利珠单抗末次用药时间为2021年1月，停药后阿昔替尼单药维持（PFS：18月）。④18个月后骨转移再次进展，予特瑞普利单抗阿昔替尼四线治疗。
6. 讨论问题①减瘤手术人群选择、价值及时机把握？②免疫药物在肉瘤样分化肾细胞癌的治疗策略？③单纯骨转移治疗模式的选择？
韩俊教授：患者肾透明细胞癌影像学表现典型，病理肉瘤样变较为罕见，提示恶性程度高，以骨转移为主，整体治疗符合规范。建议此类患者可完善PET-CT检测，或有助于早期发现转移病灶，协助肿瘤分期、分级。
蒋毅教授：前列腺癌、肾癌均为富血供肿瘤，病灶骨转移后行分离手术可起到内固定、解除压迫、创造病灶与脊髓空间，为后续立体定向放疗及靶向、免疫治疗奠定了有利条件。
陈祥义教授：该病例为一例高级别伴肉瘤样变的肾细胞癌。肾癌体积较大时易侵犯肾周脂肪，外科医生可于术前与病理科医生提前沟通，保证术中病理取材充分，使病理报告能够更加准确地反映患者病情。
宋斌斌教授：高危肾癌患者应重视基因检测。从抗血管生成的机制角度分析，靶向、免疫联合用药对肉瘤样分化的肾癌治疗更为合理，但后续维持治疗方案、疗程、双免治疗等仍需更多循证医学证据支持。
南帅明教授：肾肿瘤病灶较大，同时存在包膜侵犯、分期较晚时，建议同时完善CT及骨扫描检查，两项检查结合分析有助于早期发现更多转移病灶。
郑林峰教授：肉瘤样癌已被归类为未分化癌。部分分化差的肾透明细胞癌可以出现肉瘤样改变，即肉瘤样分化。
刘鹏教授：姑息性放疗在骨转移局部治疗中占有重要地位。但放疗起效时间慢，若患者症状明显，可先行外科治疗解除局部压迫、水肿。
龚黎燕教授：靶向联合免疫或双免疫联合治疗在晚期且存在高危因素的肾癌治疗中受到高度关注。用药需遵循临床研究的引导，例如KEYNOTE-426研究显示帕博利珠单抗联合靶向治疗可使患者获益更佳。
王宗平教授：加拿大共识将肾癌人群分为三组，高危组不考虑手术治疗；症状轻、肿瘤负荷少可早期行手术治疗；另一部分患者需先行靶向治疗后再接受手术治疗。骨转移患者常规靶向药物治疗效果欠佳。
高侵袭前列腺癌危机四伏，基因检测早期勘破全局
病例二
嘉兴市第一医院朱崴教授分享了第二个病例：
1. 基本信息：2019年11月，69岁，男性。
2. 主诉：发现PSA升高。
3. 辅助检查：PSA 87.15ng/ml；前列腺核磁提示前列腺癌，累及左侧精囊；骨扫描提示左膝关节代谢活跃；病理提示前列腺腺癌，Gleason5+5=10分。
4. 诊断：前列腺腺癌，cT3bN0M0，极高危组。
5. 治疗：①HSPC阶段，采用比卡鲁胺+ADT治疗，PSA快速下降但维持时间较短，PSA较低时行根治性手术联合淋巴结清扫，术后病理提示肠壁侵犯，再次分期为T4，病灶基因检测提示BRCA2及AKT突变。②术后PSA出现上升趋势，4个月后予患者挽救性放疗。③后进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC），予阿比特龙+ADT治疗。④术后5个月出现肺及全身多发骨转移，加用奥拉帕利治疗，1月后复查肺转移灶消失，肋骨转移灶明显缩小，PSA下降。④5月后出现新发转移灶，基因检测提示BRCA2突变+MYC融合+RB1缺失+TMB升高，予奥拉帕利+ADT+多西他赛治疗，PSA维持＜10ng/ml水平，其他肿标迅速升高，后快速进展至死亡。
宋斌斌教授：极高危前列腺癌可适当增加新辅助治疗强度。针对TB53、RB1抑癌基因缺失的肿瘤患者，可早期应用多西他赛。术后辅助放疗对瘤床区病灶控制起到重要作用。
龚黎燕教授：该患者治疗中可考虑基因检测后早期应用PARP抑制剂+免疫联合用药，虽然治疗手段较新，但相关研究显示该模式可使患者在PSA方面获益。此外，PSA水平尚可其他肿标明显升高，可考虑调整为铂类方案化疗。
郑林峰教授：目前肿瘤病理主要报告形态学改变和分级分组。但很多肿瘤已根据分子表达缺失进行分类。建议未来病理检测可增加对治疗或预后有指导意义的免疫组化，更好地辅助临床。
陈锦超教授：该病例原发灶及后续两个转移灶均进行了病理活检及基因检测，显示了不同基因突变的演变过程，明确了患者对雄激素受体通路治疗欠敏感。虽然该病例本身致死性高，但这样的管理策略值得肯定。
徐一鹏教授：高危前列腺癌早期应用常规影像学检查很难发现转移灶，目前部分研究显示，新辅助内分泌治疗联合辅助化疗，可延长患者PFS获益。
何叶叠教授：前列腺癌骨转移发生率高，从放疗角度看骨转移治疗，目前主要采用外照射疗法。外照射疗法在剂量、控制性、安全性、经济适用性方面更优。
晚期膀胱癌治疗困难重重，多学科全程管理全面助力
病例三
浙江省肿瘤医院何叶叠教授分享了第三个病例：
1. 基本信息：2019年9月，75岁，女性。
2. 主诉：发现膀胱肿瘤3天。
3. 既往史：高血压、糖尿病、冠心病、肺结核、甲状腺功能减退。
4. 辅助检查：CT尿路成像提示膀胱左侧壁占位，考虑恶性。
5. 诊断：膀胱占位。
6. 治疗：①经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理提示高级别浸润性尿路上皮癌，浸润固有肌层。②患者拒绝膀胱全切，1月余后行二次电切，术后病理阴性。③术后3月复查提示膀胱左侧占位性病变，累及左侧输尿管。行根治性膀胱全切+输尿管皮肤造口术。术后病理分期为T3N0M0，IIIA期。④术后特瑞普利单抗免疫辅助治疗，治疗半年后复查提示肺部及左侧髂骨转移。予白蛋白结合型紫杉醇+度伐利尤单抗治疗，2月后复查肺部转移灶消失，化疗3月后行髋部姑息性放疗。⑤放免6月后肺部新发转移病灶，予局部放疗，4个月后疾病再次进展。行基因检测提示HER-2阴性，HRR外显子4基因突变。⑥维迪西妥单抗+PD-L1治疗，后病灶控制稳定。
朱绍兴教授：患者初始拒绝膀胱全切在一定程度上延误了病情导致预后欠佳，类似患者可考虑于手术前行新辅助免疫治疗提高获益。
龚黎燕教授：化疗、免疫、靶向治疗是尿路上皮癌内科治疗的三大手段。尿路上皮癌患者，不论其HER-2表达，均能从抗HER-2单抗联合免疫治疗中获益。
何屹教授：HER-2阴性患者应用抗HER-2单抗联合免疫治疗的远期结果令人期待，若该方案治疗过程中再进展后续应选择何种治疗方案值得进一步探讨。
本次大会在浙江省肿瘤医院MDT团队及嘉兴市第一医院MDT团队激烈的探讨中圆满落下帷幕。会议最后，大会主席朱绍兴教授和何屹教授进行了会议总结，期待未来有更多循证医学证据为提高泌尿系统肿瘤患者的预后奠定坚实的理论基础。
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