为传递食管癌最新研究进展，全面提升食管癌诊疗水平，上海罗氏制药有限公司与良医汇共同搭建“罗享先锋-三星汇”专栏，为中国食管癌专家提供探讨食管癌诊疗新策略、研究新方向的学术交流平台。精准治疗是免疫发展的必然需求，在第四期栏目中，中山大学肿瘤防治中心李宇红教授、辽宁省肿瘤医院张敬东教授和南方医科大学南方医院王玮教授共同盘点了食管癌精准免疫治疗的生物标志物和应用难点，探讨食管癌免疫治疗的精准之路。
开场致辞
图1.李宇红教授
会议伊始，李宇红教授开场致辞，表示很高兴在“罗享先锋-三星汇”学术栏目中与食管癌领域的专家同道共同探索食管癌治疗新策略及研究新方向。免疫治疗为食管癌带来了治疗的春天，食管癌的精准治疗有了很大进步，但是依旧未能满足临床需求，需要继续探索可从免疫治疗中获益的精准人群，并期待新型免疫药物可以进一步改善食管癌治疗疗效。本期会议将共同探讨食管癌免疫治疗生物标志物和精准治疗方面的内容。
食管癌生物标志物检测的现状和难点
图2.张敬东教授
张敬东教授系统介绍了食管癌免疫治疗生物标志物。从《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南》治疗推荐来看，从2019年到2022年，由于证据数量不断增多和证据级别不断升高，免疫治疗在食管癌中的推荐从≥2线治疗逐渐前移至一线治疗、辅助及新辅助治疗；推荐等级从Ⅲ级过渡到更多的Ⅰ、Ⅱ级推荐，证实免疫治疗在食管癌中发挥了很好的治疗效果。
利用生物标志物检测寻找免疫治疗优势人群是不断探索和追求的目标，高通量免疫评估有助于发现生物标志物和实现个体化肿瘤免疫治疗。监测策略包括全外显子组测序、表观遗传修饰、蛋白质微阵列、B/T细胞受体库和流式/质谱仪等等。对有应答和无应答的患者进行比对，发现二者的突变负荷、激活特征、Treg和CD3细胞比例、抗体应答、CD3细胞克隆性等均存在巨大差异。因此可以通过突变负荷、基因蛋白、抗体特征和免疫细胞表型及功能等进一步区分肿瘤，实现个体化免疫治疗策略。免疫反应存在多个步骤，每个步骤均有标志物的参与，胃肠肿瘤标志物优化的探索仍在继续。
消化道肿瘤免疫生物标志物可分为不同类别，包括：患者特征相关，如年龄、性别、微生物菌群、病毒感染；肿瘤基因组异常相关，如微卫星不稳定（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）、POLE突变和拷贝数改变，特异性突变基因如IFN-γ途径和MDM2；表观遗传学改变，如新抗原超甲基化、CXCL9修饰等；肿瘤微环境（TME）相关，如肿瘤浸润淋巴细胞（TIL），主要是CD8+T细胞等。液体活检方面还包括循环免疫细胞、循环肿瘤DNA（ctDNA）、外泌体和炎症标志物。这些标志物都可以用于胃肠肿瘤免疫治疗疗效的预测。
以上标志物中，国内外指南一致推荐3个免疫应答预测生物标志物，包括dMMR/MSI-H、PD-L1和TMB。三者中，胃食管腺癌中TMB和MSI-H具有部分重合，而和PD-L1表达一致性有限。除以上还可以应用NGS全面了解HER2扩增、MSI状态、TMB、NTRK基因融合等情况。对于无法接受传统活检或行疾病监测的患者可以行液体活检。
PD-L1 CPS是继MSI之后最强的预测免疫检查点抑制剂（ICI）治疗总生存（OS）获益的生物标志物。多项研究显示CPS≥10和＜10的患者接受ICI疗效具有显著差异，以TPS区分同样具有差异。因此PD-L1表达可以作为免疫治疗获益的生物标志物。但临床中PD-L1检测存在一定局限性，包括时空异质性、检测标本来源、肿瘤分期、样本质量等。不同检测平台、评估方法及界值也存在不同。因此PD-L1表达还不足以作为一个独立的预测生物标志物。但由于与疗效的相关性，不能忽视其在患者分层中的作用。
MSI-H在食管癌中比率较低，小样本数据提示MSI-H胃食管癌患者接受ICI治疗的客观缓解率（ORR）53%，完全缓解（CR）率21%，2年无进展生存（PFS）率53%，2年总生存（OS）率64%，因而是良好的疗效预测标志物。
汇总多项Ⅱ期研究数据，显示食管癌患者接受免疫治疗TMB和ORR具有一定相关性。但是总体样本量小，不同研究界值和检测方法不同，TMB的作用还需要进一步验证。
食管癌TME含有丰富的固有免疫细胞及相关细胞因子、趋化因子，存在复杂的交互网络因此引入多因素的复合“TME评分”概念，旨在区分免疫应答人群。此外，液体活检ctDNA、循环肿瘤细胞（CTC）、外泌体PD-L1、血清炎症指标、肠道微生物等在食管癌的诊断和疾病进展过程中对于制定治疗决策可能也具有作用。此外，研究发现发生免疫相关不良事件（irAE）的患者可能与更好疗效相关。
在免疫治疗的时代，不太可能通过单一标志物来识别免疫治疗获益患者。联合不同机制的生物标志物可能有助于增加预测能力。可以考虑开发复合标志物，包括阳性预测标志物如TMB、MSI-H，并纳入阴性预测标志物如RAS等，可能具有更好的临床相关性。同时通过组织和血液等多种手段进行综合，有望开发稳健的预测生物标志物，更好地为患者制定最佳治疗策略。未来可能通过人工智能大数据贡献多维度多模态动态检测，从而达到最佳预测效果，而对预测模型的改进将为消化道肿瘤的个体化免疫治疗提供新的前景。
食管癌治疗精准之路
图3.王玮教授
王玮教授分享了食管癌精准治疗的发展历程。中国食管癌疾病负担沉重，发病率和死亡率占到全世界50%以上。中国食管癌病理类型以鳞癌为主，预后较差，大多数食管癌患者就诊时已经处于晚期。晚期食管癌既往治疗以化疗为主，一线治疗OS难以超过1年。尽管靶向治疗在很多肿瘤中大放异彩，但食管癌靶向治疗发展乏力。直至免疫治疗时代来临，免疫治疗从晚期食管癌后线、二线、一线发展到局部晚期和围手术期，系列研究都获得了阳性结果。
已有6项Ⅲ期研究证实晚期食管癌一线免疫联合化疗是优于化疗的。化疗联合免疫治疗可使中位OS延长3~7个月，ORR提高10%~20%，中位PFS提高0.2~1.7个月，中位缓解持续时间（DoR）延长1.1~2.4个月。二线治疗中，免疫单药较化疗将中位OS提高2个月左右，ORR和PFS获益较少，优势主要来源于DoR，中位DoR延长了3~4个月，最终转化为OS获益。这些研究结果提示，免疫治疗相对于化疗来说，是比较温和的，但疗效是比较持久的，到后面会越来越体现它的优势。此外，CheckMate 648研究双免疫治疗（PD-1抗体联合CTLA-4抗体）对比化疗也取得了良好结果，PD-L1 TPS≥1%患者中位OS从9.1个月提高到13.7个月，全部随机化（ITT）患者从10.7个月提高到12.8个月。同样，双免疫的主要优势体现在DoR上，ITT患者中位DoR从7.1个月提高到11.1个月，PD-L1 TPS≥1%患者中位DoR从5.7个月提高到11.8个月。CheckMate 648研究双免组的结果有4个提示：1.如果单纯使用免疫治疗，即使是双免疫，还是起效慢，早期死亡率高于化疗，OS曲线早期交叉。PFS没有显著获益，但是DoR比较长（甚至较化免组还要长），OS越到后面越好。证明双免疫也是温和且疗效持久。2.关于ORR，化疗联合免疫组是最好的。在ITT患者中，双免组和化疗组的ORR是差不多的；但在TPS PD-L1≥1%患者，双免组的ORR还是有优势的（35% vs 20%）；同时要注意的是，双免疫组的肿瘤应答表现为进展的患者最多，因此需要精准选择其获益人群。3.双免组在3个组中不良反应发生率最低，提示其温和。4.这个研究没有进行化免和双免之间的对比，但研究结果告诉我们，不管选择化疗+免疫还是双免，都要比单纯化疗好，我们可以根据两组不同的特点选择合适的病人。
免疫治疗有很多问题需要思考。最佳治疗模式到底是什么？如何在现有标准治疗模式下进一步提高疗效、扩大获益人群？是选择单免+化疗、双免、能否去化疗或者在某些人群中去化疗？不同机制的免疫检查点抑制剂的联合治疗有望实现优势互补。在选择双免疫的时候，除了PD-1/PD-L1外，还有很多新型免疫检查点，如TIGIT、LAG-3和TIM-3等都已经成为热门在研靶点。
TIGIT是一种新型免疫检查点，在2002年首次被基因泰克科学家发现，2008年证实TIGIT在体内T细胞中特异性表达，2012年证实TIGIT和PVR相互作用，2014年证实TIGIT会抑制抗肿瘤免疫反应。2016年TIGIT抗体Tiragolumab首次开展Ⅰ期临床试验，并在2019年首次开展Ⅲ期临床试验。
TIGIT在多种免疫细胞中都有表达，包括CD8+ T细胞（效应/记忆）, CD4+ T细胞（效应/记忆）, 调节性T细胞（Treg）和NK细胞，表明TIGIT在肿瘤免疫循环的多个步骤中发挥作用。TIGIT和CD226是PVR的共受体，TIGIT是免疫抑制性受体，CD226是免疫激活性受体，其中TIGIT和PVR的亲和力远远高于CD226。
TIGIT通过三种潜在机制抑制抗肿瘤免疫反应：1.TIGIT与PVR结合，通过TIGIT胞内抑制性信号，直接抑制效应T细胞和NK细胞；2.TIGIT与抗原递呈细胞（APC）上的PVR结合，可以下调 APC的功能，增加抗炎因子释放、减少促炎因子产生，从而抑制效应T细胞，并可促进Treg的免疫抑制功能；3.TIGIT可以顺式结合共刺激受体CD226以阻断其形成同源二聚体，并且，TIGIT-PVR的结合亲和力远远高于CD226-PVR，TIGIT可以与CD226竞争性结合PVR，阻断CD226共刺激信号的传递，从而抑制效应性T细胞。
Tiragolumab是基因泰克研发的一种具有完整Fc段的全人源化单克隆抗体，靶向TIGIT，可以阻止TIGIT与PVR结合，恢复或者加速肿瘤的免疫循环。
TIGIT通路和PD-1/PD-L通路互补：TIGIT与PD-1共表达于肿瘤浸润淋巴细胞，并且TIGIT和PD-1/PD-L1通路共同抑制CD226，因此PD-L1和TIGIT的共同抑制具有协同作用。临床前研究提示：对比单纯抗PD-L1或抗TIGIT，抗TIGIT联合抗PD-L1可以协同增效，显著改善肿瘤控制并延长生存期。
目前Tiragolumab在食管鳞癌中有两项Ⅲ期临床研究。SKYSCRAPER 08研究旨在晚期食管鳞癌一线治疗中对比Tiragolumab+阿替利珠单抗（抗PD-L1）联合化疗和安慰剂联合化疗的疗效，目前入组已经完成。另一项SKYSCRAPER 07研究是在不可切除局部晚期食管鳞癌中行根治性同步放化疗后未进展患者随机接受安慰剂、阿替利珠单抗联合安慰剂和Tiragolumab联合阿替利珠单抗治疗12个月或者直至疾病进展，目前研究正在入组中。期待这两项研究可以带来惊喜。
大咖论道
李宇红教授：精准治疗检测先行，能否谈谈我国食管癌生物标志物检测的现状和难点？还有哪些未被满足的临床需求？
张敬东教授：生物标志物的检测应考虑到可及性和经济性。PD-L1检测可及性较高，应用广泛。但是单一指标很难达到临床要求。食管鳞癌患者存在MSI-H状态的较少。而TMB价格昂贵，很难满足临床需求。而irAE发生滞后，无法具备预测作用。因此临床中较易获得的，如粒细胞淋巴细胞比值可考虑应用。如何甄选免疫优势人群还存在困难，因此整合PD-L1和临床参数可能有助于进一步富集免疫获益人群。
王玮教授：目前还缺少理想的预测指标。首先指标应准确，PD-L1虽然可以带来一些启示，但是指导作用并不够准确，特别是单一应用时。第二，指标应方便，PD-L1、MSI和TMB等的检测都需要组织，有时未必能够获得。第三是要能够动态检测，疾病处于变化之中，标志物也会发生变化。第四是价格，指标需要具有经济优势。这是生物标志物的发展方向。
目前未被满足的临床需求包括4点：第一是缺少精准的标志物；第二，最佳联合治疗的模式和剂量尚不清楚；第三是不良反应的问题，irAE的预防和鉴别也是临床中关注的重点；第四是免疫治疗的耐药问题，包括原发性耐药和获得性耐药，都值得去探讨解决。
李宇红教授：关于食管癌免疫治疗生物标志物检测的现状，现状很骨感，难点很多，未满足的临床需求也很多。目前比较常见的是PD-L1检测，它和食管癌免疫治疗的疗效是有一定关系的，但单一的标志物存在很大的一些问题，比如标本的来源、检测方法、评估及报告的解读都存在时空异质性等等，所以目前这样一个标志物在临床上的使用还是非常困难的。第二个讲到的dMMR/MSI-H，很遗憾，在实践中食管癌病人中真正的发生率是比较小的，所以相对比较少用。关于TMB，虽然Fundation提示≥10 mut/Mb可以使用，但是食管癌的免疫治疗也很难用TMB来指导疗效，比如cut-off值应该选多少。还有很多在研究的TME评分、ctDNA、血清炎症因子、肠道微生物、irAE等等。可能在未来，像今天张教授提到的，用多个/联合的指标、通过AI、建立模型等来指导食管癌免疫治疗的使用。在未来，我们希望的食管癌免疫治疗的生物标志物应该是：检测稳定可靠、简单、指导意义非常大，临床上才值得推广，但还有很长的路要走。
李宇红教授：您会推荐初诊食管癌患者进行生物标志物检测吗？做哪些检测？会根据这些标志物检测结果去选择用药吗？
张敬东教授：推荐对食管癌患者进行生物标志物检测，至少应检测PD-L1表达，其表达和疗效具有一定相关性。治疗决策应综合考虑生物标志物表达、既往治疗、不良反应可能性等，权衡获益和风险。NGS有助于提供更多信息，但是需要考虑经济因素。另外对于MSI应该进行常规检测。
王玮教授：会去做PD-L1检测，用22C3抗体，病理科会报TPS和CPS两个评分。PD-L1检测会影响免疫治疗推荐力度和治疗信心，但并不会影响到免疫治疗选择，因为临床研究中所有随机患者使用免疫联合化疗疗效均优于化疗，因此晚期食管癌一线治疗中都会推荐免疫治疗。但是如果PD-L1阴性，会告知患者可能获益程度不够高。另外我们还会做CD8+T细胞检测，如果肿瘤中具有CD8+T细胞浸润，免疫治疗有效的机会比较大；如果肿瘤当中完全没有CD8+T细胞，则有效的机会比较小。CD8+T细胞不是常规检测，需要申请才可以做，报告提示CD8+T细胞浸润多或者少。NGS不会常规做，除非患者有更高的要求或我们有相应临床研究支持，我们也在申请这样的临床研究。对于初诊患者，首先进行标准治疗，因此不常规推荐NGS。对于一线治疗失败的患者会更多推荐NGS，除了明确更多的治疗靶点，还会通过TMB、MSI等以判断是否可能继续使用免疫治疗，包括跨线、换药或联合其他靶向药物。在二线如果继续免疫治疗，我们通常是联合靶向药物。
李宇红教授：几个中心差不多，初诊患者都做PD-L1检测，用22C3抗体，报TPS和CPS两个评分。医生在用药的时候，根据PD-L1不同的结果，在推荐力度和知情同意上会有不同，但不影响用或者不用免疫治疗，我们只是希望多一些经验的积累。所以PD-L1最终能否作为一个biomarker？PD-L1检测是会坚持下去还是会被模糊掉？还是会打上一个问号。NGS目前不作为常规检测。
李宇红教授：目前PD-L1检测平台多样，评分方法不同，界值各异，您在临床中如何应用？
张敬东教授：CPS≥5的患者获益相对更多，另外从TPS和CPS综合看抗体分布可能会更有帮助。而对于CPS＜5的患者，会和患者沟通。如果患者接受放疗等其他治疗，可能会将免疫治疗纳入二线。
李宇红教授：国产和进口免疫药物临床试验选择不同的PD-L1检测，这对您的临床推荐有何影响？
张敬东教授：CPS和TPS不同界值人群分布类似，因此尽管使用不同评估体系，总体预测效果类似，也许未来会逐渐淡化。
李宇红教授：新的食管癌免疫联合治疗模式在不断探索中，您对未来食管癌免疫联合用药模式的看法和期待？
张敬东教授：目前一线治疗标准模式是免疫联合化疗。免疫存在原发和继发耐药的问题，TIGIT等免疫抑制分子可能在其中具有作用。部分患者也可以从双免疫治疗中获益，达到“去化疗”，但是目前还无法找出优势人群。新的组合模式仍在探索中，联合用药包括和化疗、放疗、靶向等联合模式，因此应考虑到药物不良反应和伦理等问题。另外免疫联合治疗推进新辅助或者围手术期治疗中也是未来努力的方向。
王玮教授：目前以免疫治疗为基础联合其他治疗的研究特别多，但是方向还是值得去探讨的，我认为将来的方向是更加精准化和个体化。以双免疫治疗为例，有一部分患者是获益的，有一部分患者是比化疗更差的，如果能够精准选择获益患者，可以达到“去化疗”作用，副作用也更小。所以可能没有最好的模式，只有最适合的模式。需要在精准检测的基础上去精准治疗，选择合适的联合模式，包括化疗联合免疫、双免疫、靶向联合免疫或者放疗联合免疫。需要探索的就是精准地把合适的病人挑出来，所以marker还是很重要的，在探索上NGS还是很有必要的。
李宇红教授：是双免？还是双免+化疗？还是其他模式？很重要的是要看疗效怎么样，还有安全性的问题。免疫治疗在晚期治疗有效后应该往前推，比如新辅、辅助，可能会获得更好的疗效。未来的理想是在精准检测之后精准用药，治疗该强的强，该弱的弱。食管癌对免疫治疗是比较敏感的，现在给我们的惊喜会越来越多，尤其是在新辅、转化上会看到比原来的治疗好很多。但如何进一步提高疗效？除了精准检测之外，可能很大部分是要有新的药物的出现。王教授介绍的TIGIT靶点是一个新型的免疫检查点，作用于多种免疫细胞，并且和PD-1/PD-L1通路有互补。临床前数据提示抗TIGIT联合抗PD-L1可以协同增效。GO30103早期临床研究数据初步提示，在晚期食管癌后线治疗中，TIGIT单抗Tiragolumab联合抗PD-L1阿替利珠单抗有良好的疗效，期待Tiragolumab在食管鳞癌两项III期临床研究的结果。
会议总结
李宇红教授：两位教授知识渊博，精彩分享了食管癌精准检测和新的治疗方向的探索。食管癌治疗走到今天很不容易，在以前靶向治疗时代毫无建树，一直到现在免疫治疗迎来春天。如何进一步提高疗效，前途应该是光明的，但道路是曲折的。如何精准地挑选免疫治疗获益的人群、进行生物标志物的探索，其实目前还是不明朗的。就如今天我们的共识，会检测PD-L1，检测结果不会影响是否使用免疫治疗，但会影响对患者的知情和治疗的信心。其他标志物都在探索中，期待这方面有更多的研究和进展。然后在药物治疗方面，新的方向除了探索现有药物的不同组合以及用于不同的人群，其实更多是期待新药物的开发，期待TIGIT抗体Tiragolumab在食管鳞癌两项III期临床研究能够获得阳性结果，使食管癌的治疗更上一层楼。
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