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2022 浦江肾脏肿瘤高峰论坛丨周良平教授专访：少见肾脏肿瘤的CT和MRI特征表现

2022年07月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2022年7月1日-2日，由中国初级卫生保健基金会泌尿外科专委会、北京健康促进会、北京科创医学发展基金会、上海市泌尿肿瘤研究所、复旦大学附属肿瘤医院联合主办，CACA-GU、CSCO-RCC、上海市抗癌协会共同协办的2022年浦江肾脏肿瘤高峰论坛在上海盛大开展。会议荟萃了全国各地的肾脏肿瘤专家，分享肾脏诊疗的临床经验，以及领域内的最新研究和前沿进展。【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科主任医师周良平教授，分享他在少见肾脏肿瘤方面的临床经验，并重点讲解了少见肾脏肿瘤的CT和MRI特征表现。

周良平

主任医师

周良平，男，汉族，1972年4月出生，籍贯安徽省宣城市，中共党员。2003年8月毕业于北京大学医学部影像医学与核医学专业，获医学博士学位，现为复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科主任医师，复旦大学授课副教授，硕士研究生导师。
主持和参与多项国家级和上海市科研基金项目研究，发表学术论文90余篇，其中SCI收录论文30篇（第一和通讯作者10篇）。
兼任中华医学会放射学分会腹部学组委员，中国医师协会放射医师分会泌尿生殖影像专业委员会委员，中国抗癌协会第一届多原发和不明原发肿瘤专业委员会委员，上海市医学会放射分会腹部学组成员。《肿瘤影像杂志》编委，《中华肿瘤学杂志》、《临床放射学杂志》和《中国癌症杂志》等杂志审稿专家。
擅长腹部和盆腔肿瘤的影像诊断、疗效评估和鉴别诊断，尤其是对于前列腺、肾脏和肝脏肿瘤的诊断和鉴别有较深入的研究。

不同的少见肾肿瘤在CT和MR检查上分别有何影像学特征，尤其在区分良恶性方面，有哪些鉴别要点？

周良平教授：少见肾脏肿瘤的特征其实比较宽泛，因为少见肾脏肿瘤的类型比较多。根据最新的WHO 2016 版分类，包含了8大分类、60多个小项；每一种类型的肿瘤有其独特的特征。当然，少见肾脏肿瘤要明确定义成某一种依然比较困难，相对比较常见的类型会具有一些影像学特征。

比如乳头状肾细胞癌，最常见的特点是出血，通常表现为肾脏肿块呈囊实性改变，内部有出血；此外还有一个特点就是强化程度比一般的肾细胞癌都要低。此外，还需要观察肿瘤边界，比如嫌色细胞癌，其肿瘤细胞最大的特点是相对而言恶性程度比较低，生长方式多数都是膨胀性生长，且生长速度相对较慢，不容易发生坏死、比较均质。还有现在讨论的一个热点，MiT家族异位性肾癌，其好发于年轻女性和儿童，大约占40%的儿童肾癌类型。

现在临床上经常遇到一些晚期恶性肾脏肿瘤患者，由于可能存在转移，肾脏转移灶和原发灶的肿瘤表现又不一样。原发肿瘤多数存在比较清楚的边界，由包膜或者是假包膜包裹；转移肿瘤多数边界不清，表现为模糊肿块，甚至浸润性、边界不清的片状。此外，即使少见肿瘤存在一些特定表征，具体到某一个肿瘤上，可能也会出现一些不典型的表现。所以，临床上需要医生通过理论和实践进行总结。

鉴别诊断则是一个综合分析的过程。在了解到这些肿瘤的常见表现后，需要结合患者的病史、临床相关的资料，进行综合的鉴别。肾脏肿瘤可以分成三大类，根据其实性和囊性成分的比例，分为实性（囊性成分＜25%）、囊实性（25%≤囊性成分≤75%）、囊性（囊性成分＞75%；此外，还可以通过脂肪的比率、肾脏的密度、强化程度等判定肿瘤的良恶性。比如实性肾肿瘤中，最常见的分类是肾脏血管平滑肌脂肪瘤（AML），大多偏良性，含成熟脂肪成分是其特征，对于少脂和乏脂AML需结合其生长形态、CT密度、MRI信号和动态增强特征进行鉴别。因为肾脏平扫CT值偏低，低于肌肉组织。乏脂AML多为高密度，MRI平扫T2WI低信号，表现持续强化，与常见肾癌不同。囊实性肿块多为恶性，在综合医院要排除肉芽肿性炎症，如结核等。肾脏囊性肿块的诊断和鉴别目前放射科和泌尿外科医生比较认可Bosiniak分级系统，分为I-IV级，其中I级为单纯囊肿，IV多为囊性肾癌，难点是II级（包括IIF）和III级，需要根据其复杂程度判断其恶性风险，III级及以上需要临床干预。就CT检测而言，出现高密度成分就要考虑是否存在出血、钙化、分隔等情况，出现实性成分就要考虑是否存在结节等；进而综合判断患者的分级、是否需要做进一步的处理或者是随访。比如近年来新界定的多房囊性肾细胞肿瘤，这一分类是来自大样本的分析，虽然是潜在恶性，但几乎不发生复发和转移，所以患者的预后还是很好。因此临床上，需要基于经验关注肾脏囊性肿块的复杂程度。

少见肾肿瘤的诊断及术后复查，应如何选择合适的影像学检查，不同影像学检查是如何相互补充的？

周良平教授：影像学实际上是个综合的概念，包括超声、放射诊断、核医学等多种检测手段。具体到肾脏肿瘤的检查，最常用的是超声，当然还有CT、磁共振，以及PET-CT等。不同的检测手段有其各自的价值，侧重点也不一样。超声是大家最为熟悉也最简便的检测。

多数患者在体检时，首先接受腹部的肝胆胰脾肾超声检测。肾脏肿瘤患者很多都是在没有症状的时候，通过超声体检发现占位后就诊。超声的诊断敏感性较高，但特异性相对较差。在做进一步的鉴别诊断时，还需要CT或磁共振的检测；相对而言CT检查更快捷、普及度更高，为临床首选。CT检测对肾脏肿瘤中脂肪密度和钙化灶的检测非常敏感，有利于鉴别诊断；增强CT的成像参数能使医生获得更多信息。磁共振也有其优势，三维成像能够显示肾脏周围的情况对于一些肿瘤的判断和病变的鉴别而言非常重要；对于CT不能解决或者CT 有疑问的情况，可采用磁共振作为补充检查。

在少见肾肿瘤的CT和MR阅片上有哪些注意事项，请和广大青年医生分享一下您在临床工作中的经验。

周良平教授：我们都是从年轻医生成长过来的。对于我而言，最大的体会就是理论体系和前人经验的学习，并要在工作实践中举一反三。具体到肾脏领域，我觉得有三点值得重视。第一是检查技术要规范，比如肾脏检查中分为三期，CT平扫、增强动脉期、实质期，但造影剂是通过肾盂排泄的，所以如果看到肾盂病变，还需要做一个延迟期，让肾盂、输尿管充盈，才会显示一些细微的病灶。另外对于CT 扫描，一定要看薄层图像，很多细小的钙化、脂肪都是通过薄层的图像才能看得比较清楚。

第二就是肾脏的囊性病变，特别是对于形态比较规则的囊性病变，在看不到明显实性成分的时候也要加强重视。因为诸如乳头状肾细胞癌之类的特殊分类，表现为出血性囊肿。这时候需要仔细观察有没有囊壁的增厚，以及较小的强化结节。我在门诊碰到过这种患者，此前无法明确诊断，但是我观察到其囊性病变壁上有一些毛糙，局部有一个小的强化凸起；所以我建议该患者接受手术，切除后判定为乳头状肾细胞癌。所以，对于小的肾脏复杂囊性病灶需要格外重视。

第三点是关于钙化。钙化在多数部位，比如肺结核的钙化灶，代表着愈合或者慢性的病程。但是在肾脏肿块的鉴别中，钙化往往是一个不良因素。比如说如果一个实性肿块里出现钙化，那么它是恶性的几率是比较大的；如果一个复杂囊肿里面有钙化，甚至是粗大的钙化，那么它的恶性几率就会上升。以上就是我的经验之谈，相信年轻医生也会自己的日常工作中注意积累，然后自己体会。

责任编辑：肿瘤资讯-Mikey

排版编辑：肿瘤资讯-安安