ASCO认为，癌症临床试验对于推广医疗决策和改善癌症管理方案至关重要，所有类型癌症患者都应有机会参与。本次指南更新目的是为经手术切除后II 期结肠癌患者制定辅助治疗推荐方案。为此，ASCO 召集专家小组，对相关研究进行系统审查，并为临床实践提出建议。最终，21项观察性研究和 6 项随机对照试验符合系统评价纳入标准。
3月10日，指南更新内容已在线发布于国际知名期刊Journal of Clinical Oncology，【肿瘤资讯】特将要点整理如下，一起来看看吧！
· 对于非高危亚组的 II 期结肠癌患者，不常规推荐辅助化疗 (ACT)。
· T4 肿瘤患者复发风险较高，推荐使用 ACT。
· 具有其他高风险因素的患者，包括：手术标本中的淋巴结取样≤12 个、肿瘤侵犯周围神经或淋巴血管、肿瘤分级低/未分化、肠梗阻、肿瘤穿孔或 BD3级肿瘤出芽，可使用ACT。
· 不常规推荐在氟尿嘧啶类药物为基础的ACT中添加奥沙利铂，但临床综合决策下可考虑。
· 错配修复缺陷/微卫星不稳定性（dMMR/MSI）肿瘤患者不应常规接受 ACT；如果dMMR/MSI与高风险因素叠加促使推荐使用 ACT，则推荐使用添加奥沙利铂的化疗方案。
本指南还讨论了含奥沙利铂化疗的持续时间，推荐使用卡培他滨+奥沙利铂或氟尿嘧啶类+亚叶酸+奥沙利铂治疗3或6个月，同时根据每个治疗亚组5年无病生存的关键数据以及不良事件的发生率做出决策。
引言
2004 年，ASCO 发布了 II 期结肠癌辅助治疗指南，指南声明，对于II期结肠癌患者不推荐常规使用辅助化疗（ACT）。该建议基于一项荟萃分析，该分析显示接受ACT患者的平均5年生存获益不超过5%。
但高危 II 期患者的复发率为 40%-50%，与推荐辅助治疗的 III 期患者的复发率相似。因此，基于III期结肠癌患者的间接证据，建议特定的具有较高复发风险II期患者接受以氟尿嘧啶为基础的 ACT，条件包括少于13个手术取样淋巴结、T4 肿瘤分期、确诊时合并临床肠梗阻、肿瘤部位结肠穿孔、组织学分级差和淋巴血管侵犯 (LVI)。
对于约20%II期患者，无论是否存在高风险特征，都会接受手术切除后化疗。许多复发风险相对较低的患者将经历治疗后不良事件和生活上的不便，并无法从治疗中受益。
本次指南更新基于II期结肠癌中化疗对复发风险水平不同患者亚组影响的最新证据。关注的风险因素包括先前版本中讨论的因素以及此次新确定的因素。此外，证据审查的范围还包括微卫星不稳定性(MSI)状态、辅助治疗中添加奥沙利铂以及II期结肠癌患者含奥沙利铂化疗持续时间的研究。
推荐方案
推荐 1.1
II 期结肠癌患者不应常规接受辅助化疗 (ACT)（类型：循证；弊大于利；证据质量：中等；推荐强度：强）。
注意：ACT可能适用于 II 期结肠癌患者的特定亚组，请参见推荐1.3和1.4。
推荐 1.2
复发风险低的患者不应常规接受ACT，包括IIA 期 (T3)肿瘤，手术标本≥12个取样淋巴结，肿瘤未侵犯周围神经或淋巴血管，肿瘤分级差或未分化，临床肠梗阻、肿瘤穿孔和低于BD3级的肿瘤出芽（类型：循证；弊大于利；证据质量：低；推荐强度：弱）。
推荐声明：尚无明确证据表明年龄会影响该条建议。确切地说，尚无证据表明年轻的低风险 II 期患者由于年龄因素应接受 ACT。
推荐 1.3
IIB 期和 IIC 期结肠癌患者（即 T4，分别穿透内脏腹膜或侵袭周围器官的病变）推荐使用ACT， ACT 相关的潜在益处和危害风险需进行探讨（类型：以证据为基础；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。
推荐 1.4
具有高风险特征的 IIA 期（即 T3）结肠癌患者可接受ACT，包括手术标本中≤12 个淋巴结的取样、肿瘤侵犯周围神经或淋巴血管、肿瘤分级差或未分化、肠梗阻、肿瘤穿孔和/或 BD3 级肿瘤出芽（≥10个）（类型：基于证据；益处可能大于危害；证据质量：低；推荐强度：弱）。
推荐声明：
1.风险因素总数目应视为临床决策中考虑的一部分。存在≥1种风险因素可能增加复发可能性；在对国际辅助化疗持续时间评估(IDEA)协作数据的探索性分析中，存在≥2个危险因素的 II 期患者的 5 年无病生存率 (DFS) 为 74.8%，具有1个危险因素的患者为 87.3%。
2.循环肿瘤 DNA (ctDNA)是一个新兴的潜在预测因素；然而，尚无充足证据表明化疗具有预测价值，因此无法将其纳入主要推荐的高风险特征列表中。专家小组预计 ctDNA 数据将通过前瞻性临床试验获得，并包含在本指南的未来版本中。
3.专家小组指出，化疗时机存在争议；纳入的观察性研究未报告有关该争议的数据。在研究奥沙利铂的 MOSAIC 试验中，除基于氟尿嘧啶类的化疗外，患者需在手术后 7 周内开始 ACT。在研究ACT 的 QUASAR 试验中，氟尿嘧啶类和亚叶酸尽可能在手术后 6 周内开始治疗。
推荐 2.1
对于具有dMMR/MSI肿瘤的患者不推荐常规使用氟尿嘧啶类单药辅助化疗（类型：循证；弊大于利；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐声明：
1.对于有 dMMR 或 MSI 和 T4 肿瘤和/或其他高风险特征（分化差除外）的患者，可考虑含奥沙利铂的化疗（见推荐 3.1：推荐声明）。该声明基于 MOSAIC 试验中在II 期或 III 期结肠癌患者人群治疗添加奥沙利铂后DFS 获益的间接证据。
2.肿瘤分化差并非是 dMMR/MSI 肿瘤患者的高危预后因素。
3.熟练错配修复/微卫星稳定（pMMR/MSS）肿瘤患者推荐治疗见推荐1.1-1.4。
推荐 3.1
尚无充足证据支持常规推荐高危 II 期结肠癌患者在以氟尿嘧啶类为基础的化疗中添加奥沙利铂（类型：基于证据；益处可能大于危害；证据质量：低；推荐强度：弱）。
推荐声明：
1. 专家小组指出，在 MOSAIC 试验的探索性分析中，含奥沙利铂的 ACT 具有显著的复发时间 (TTR) 优势。专家组建议处于考虑综合临床决策来指导治疗选择，包括讨论在以氟尿嘧啶类为基础的化疗中加入奥沙利铂的潜在益处和危害风险（表.治疗组化疗中加入奥沙利铂的利弊）。
表.治疗组化疗中加入奥沙利铂的利弊
2. 如推荐2.1 声明中所述，对于具有 T4 肿瘤和/或其他高风险特征（分化差除外）的 dMMR /MSI 患者，当综合决策考虑继续 ACT治疗时，推荐使用奥沙利铂化疗。该声明同时基于II 期和 III 期结肠癌患者获益证据。
推荐 4.1
对于适合辅助双联化疗的患者，在与患者讨论与治疗持续时间选项相关的潜在益处和危害风险后，可提供含奥沙利铂的辅助化疗3或6个月（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。
要点：
· 推荐 4.1 是基于四项随机试验中IDEA亚组分析。
· 卡培他滨+奥沙利铂(CAPOX) 或氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂(FOLFOX)治疗的选择是非随机的，由临床医生在患者接受随机化治疗3或6个月之前做出。
· 在主要研究结果中，接受CAPOX治疗3个月和6个月的高危II期患者5年DFS分别为81.7%和82.0%(P=0.09， HR=1.02；80% CI，0.88-1.17）。
· 接受FOLFOX治疗3个月和6个月的高危II期患者5年DFS分别为79.2%和86.5%（P=0.88)（HR=1.41；80% CI，1.18-1.68）。
· 在所有接受治疗的患者中，3个月和6个月治疗期间≥2级周围神经病变的患病率分别为13%和36%。在临床综合决策时应将以上因素考虑其中。
Baxter NN, Kennedy EB, Bergsland E, Berlin J, George TJ, Gill S, Gold PJ, Hantel A, Jones L, Lieu C, Mahmoud N, Morris AM, Ruiz-Garcia E, You YN, Meyerhardt JA. Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2022 Mar 10;40(8):892-910. doi: 10.1200/JCO.21.02538.
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