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病例分享：全身癌合并脑脓肿的诊断与治疗

2022年03月16日

作者：张明山教授

来源：肿瘤资讯

有全身原发癌病史同时合并颅内占位，是诊断脑转移癌的一个重要依据，但还要与其他颅内疾病相鉴别。在脑转移癌的鉴别诊断中，脑脓肿应特别注意，因为脑脓肿是良性病变，通常不需开颅手术，只需微创脓肿引流术即可。

张明山

主任医师副教授硕士研究生导师神经外科博士首都医科大学三博脑科医院病区主任

主任医师副教授硕士研究生导师神经外科博士
首都医科大学三博脑科医院病区主任
中华中青年神经外科交流协会委员
北京医学会神经外科学青年委员会委员
医促会颅底外科分会青年委员会委员
海医会神经外科专业委员会颅底外科学组委员
中国临床肿瘤学会恶性黑色素瘤专家委员会委员
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会转移癌学组委员
中国抗癌协会胶质瘤专业委员会转移癌学组委员
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会第四届青年委员会委员
中国抗癌协会北京神经肿瘤专业青年委员会副主任委员
北京医学会神经外科分会智能化医疗开发和应用学组委员
北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会肺癌脑和脑膜转移协作组委员

病史

1、男性，65岁

2、1个多月前行直肠癌手术，术后出现间断发热，最高39.3°C

3、10天前发热后出现右侧肢体无力

4、查体：右侧肢体肌力3-4级，其他正常

5、术前颅脑影像可见病变位于左侧顶枕部位，囊实性，病变周围水肿明显（图1）。

图1、术前颅脑影像，A术前头颅CT可见病变位于左侧顶枕部位，低密度，病变周围水肿明显，B，术前磁共振T1序列，病变呈囊性，囊液低密度，C术前T2序列，病变呈长T2 信号，病变周围水肿明显，D术前Flair序列，E术前增强MRI，可见病变的囊壁呈均匀一致强化（箭头所示），F弥散像，病变中心的囊液不弥散，呈高亮信号，提示脓肿的可能性大（箭头所示）。

在该病例中，患者有直肠癌手术的病史，术后出现了颅内症状，磁共振上可见右侧顶枕部有一处占位，脑转移癌并不能排除，而且术后也用了针对直肠癌的化疗，患者就诊放疗科，放疗科医生让神经外科会诊。

患者有过直肠癌手术的病史，最关键的是术后出现了间断高热，同时影像学上表现病变是囊实性，囊壁较薄且均匀一致强化，弥散像（DWI序列）病变中心不被弥散，呈高亮信号。加之我们既往诊断结直肠癌脑转移的经验，即结直肠癌脑转移多是实性，CT呈略高密度，MRI的T2序列呈短T2信号，增强后强化不明显。所以，考虑脑脓肿可能性大，治疗选择立体定向引导下脑脓肿穿刺引流术。术中穿刺进入脓腔内，注射器抽吸出约5ml黄白色粘稠脓液（图2）。

图2、术中抽吸出的脓液，黄白色，粘稠。

脓肿穿刺后患者头疼，肢体无力症状明显好转，抗生素对症治疗，1个月后复查，患者肢体肌力恢复症状，头颅MRI可见肿瘤腔消失，脓肿周围的水肿也明显好转（图3）。

图3、脓肿穿刺术后1个月复查MRI，A术后T2序列，可见水肿的面积明显缩小，C增强MRI，脓肿腔消失，只留下一个小片状脓肿壁的痕迹。

脑脓肿目前是一个比较少见的颅内感染性病变，发病原因有全身或者颅脑手术病史，先天性心脏病或者瓣膜病、中耳炎等。全身肿瘤手术后，放疗或者化疗期间，患者免疫功能低下，可能是发生脑脓肿的一个原因，应引起注意。脑脓肿是一种良性疾病，脓肿引流即可。但是，临床上脑脓肿症状中没有发热反而多见，而脑转移癌也有一部分呈囊性转移，且囊壁也是薄壁均匀强化，这时候影像学检查就非常重要了，尤其是磁共振弥散像（DWI）的检查，对鉴别肿瘤还是脓肿有重要的临床意义（图４）。

图4、囊性转移癌与脑脓肿的影像学鉴别，A，B，囊性脑转移癌，C，D脑脓肿。从增强MRI图A，C上看都是环形强化，但是从DWI像上看，图B为转移癌，囊为液体，可以被弥散，弥散后呈低信号，D为脓肿，不能被弥散，呈高亮信号。

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责任编辑：肿瘤资讯-Bree
排版编辑：肿瘤资讯-Bree