摘要：
吻合口瘘是食管切除术后最严重的并发症之一，与术后发病率和死亡率增加有关。吻合口瘘的许多方面仍然存在争议。本综述的目的是对近期有关吻合口瘘的定义和分类、危险因素、新的诊断方式以及治疗和预防食管切除术后吻合口瘘的新兴治疗方案的最新文献进行前沿概述。
本贴作为吻合口瘘系列贴第二贴，主要讨论吻合口瘘的常用诊断技术。
诊断
截至目前，我们仍然缺乏对 AL 诊断过程的总体共识，特别是关于诊断策略的时间和选择。以下段落总结了 AL 诊断的一般程序，包括临床体征和生化分析的评估，例如血液和引流液测试、诊断成像工具的支持以及常用的诊断过程。
临床表现
吻合口瘘的临床表现范围从无体征到暴发性败血症。许多因素会影响临床表现，例如吻合口的位置、缺损的大小、排出积液的能力以及泄漏的控制。常见的初始临床 AL 体征包括发烧和伤口脓肿（在颈部吻合术的情况下）；然而，有时吻合口缺损的第一个指标可能只是心动过速，通常表现为心房颤动（郑医生处理过的吻合口瘘，有不少就是以房颤为初始表现）。
沿颈部切口出现红斑或硬结，在颈部吻合口瘘中可以看到明显的唾液型液体、脓液或从伤口流出的空气。在某些情况下，这种感染可以下降到胸腔并产生纵隔脓肿、胸膜肺气肿、具有胸腔内病灶的败血症和气管食管瘘。这些表现在经胸食管切除术后比经裂孔入路后更常见，尽管两个吻合口均位于颈部。这可以通过胸膜解剖的差异来解释。在经胸食管切除术中，胸腔入口被广泛解剖，而在经食管裂孔切除术中，壁层胸膜在上纵隔中保持完整，只有食管被剥离。这可以有效地限制任何感染过程并防止扩散到胸膜腔。此外，胸腔负压可能会促进吻合口瘘扩散到胸部，特别是在经胸方法中。胸腔漏的临床症状可能从胸痛和呼吸困难到支气管肺炎、纵隔炎和呼吸衰竭不等。败血症可进展为多器官衰竭。其他迹象包括引流管中存在唾液或胃内容物（如果存在）和持续咳嗽，尤其是在吞咽时。
生化分析
除了临床症状外，一些测试可能会引起泄漏的怀疑。高水平的血液炎症生物标志物（C 反应蛋白 (CRP)、降钙素原和白细胞计数）是 AL 的首要指标之一。C 反应蛋白含量似乎是最有用的测试，无论是在颈部吻合术还是胸腔吻合术中。术后第 3 天 (POD) 3 的 CRP 值约为 17 mg/dL，已被确定为吻合口瘘发展的重要诊断临界值。测量引流淀粉酶水平是另一个有用的早期诊断工具。外排液中淀粉酶含量高是唾液污染的标志，因此表明有吻合口瘘。在 POD 4 的文献中，用于指示可能的 AL 的引流淀粉酶水平的临界值从 125 到 250 UI/L 不等。引流淀粉酶值对于颈部和胸腔内吻合术是否具有相当的准确性尚未完全阐明。
（关于这个，郑医生所在中心尚未开展相关工作，不知其他胸外科同仁如何看待？）
诊断成像
有几种诊断方式可用于 AL 检测，包括造影剂吞咽检查（食管造影）、计算机断层扫描 (CT) 和内窥镜检查。
上消化道造影（GI）
食管造影是一种经济有效且相对安全的评估吻合口完整性的方法，可提供有关替代导管的轮廓和排空以及幽门通畅性的信息。它在 AL 检测中具有很高的特异性，表现为造影剂从吻合口或胸腔内胃渗入纵隔，但它容易出现假阴性检测结果。文献中的敏感性差异很大，范围在 33% 到 52% 之间，尤其是在颈部吻合术中的结果很差。其他缺点包括过度依赖造影医生的专业解释以及造影剂本身可能导致的损害。
CT扫描
CT 扫描是一种无创、使用安全且广泛可用的检查吻合口瘘的技术。它有一些固有的优势，包括在一次检查中同时显示颈部、胸部和腹部；适用于术后活动受限的患者或危重患者；以及涵盖更广泛诊断的可能性（例如肺部并发症、脓肿、胸腔积液、气胸或肺部异常）。这种诊断方式的关键点是对与吻合口瘘相关的放射学发现缺乏共识和客观标准，导致准确性低且多变. CT 扫描的吻合口瘘诊断是通过观察纵隔中游离或包含的管腔外气体、液体和/或造影剂或通过观察食管壁缺损来支持的。
（郑医生所在团队，一般习惯先做造影，再做CT；这样一方面评估瘘，一方面评估胸腔内情况，而且造影剂外渗经CT再次确诊会可以有效区别如误吸导致的假阳性可能）
然而，吻合口附近纵隔空气的存在并不是特异性的，因为在不存在 AL 的情况下，在食管切除术后经常可以看到这种情况。造影剂的口服给药提高了 CT 灵敏度，尽管如前所述，这会导致与吸入相关的并发症。在基于 CT 的风险评分中结合不同的、易于识别的 CT 发现（例如纵隔积液和空气、吻合口壁不连续性和瘘管）似乎可以提高诊断准确性。最近，有人提出了一种基于气泡数量（即吻合口周围和纵隔空间大于2 mm的空气密度）计数的新筛查方法，以提高CT灵敏度。但还要进一步研究来验证这种方法是否可以有效地改善诊断。
内窥镜
上消化道内窥镜检查是一种安全且有用的方法，可在同一检查中诊断和治疗可能的吻合口瘘。正如几项临床模型研究所证明的那样，由于内窥镜检查产生的操作腔内压力不会造成吻合中断的风险。内窥镜检查是一种可靠的诊断方式，因为特异性和敏感性几乎可以达到 95%，尽管颈部吻合术的诊断价值似乎较低（敏感性为 56%）。但它有许多优点：能够提供有关胃管活力的信息并识别其是否有缺损；ICU插管患者也可执行；避免口服造影剂而造成的二次损害。但术后短期内窥镜的进行往往需要经验丰富的医生才能安全进行，除此之外，还有一个重要限制，即无法观察吻合口周围环境（例如胸腔积液/积液、纵隔积液与主动脉和气管的关系等）。此外，病房里的患者需要镇静才能接受这项检查。因此，他们通常需要被转移到 ICU 并临时插管，伴随着呼吸系统并发症的相关风险。
（郑医生所在团队，极少在术后短时间内开展内窥镜检查，主要顾虑在于担心有创检查导致张力过大，诱发吻合口瘘，即便已经有研究提示其大抵为安全的检查）
总之，每种诊断方式都有其优缺点。通常首选 CT 扫描作为一级检查，而内窥镜检查通常作为二级检查进行，以确认不确定的 CT 诊断并可能开始治疗。尽管与其他诊断方式相比灵敏度较低，但上消化道造影仍在临床实践中使用，但逐渐被其他方式取代。CT 扫描和内窥镜检查的组合正在成为诊断 AL 的金标准，因为可以检查粘膜完整性和吻合口周围的情况。
诊断时机
早期及时诊断吻合口瘘对于避免潜在的致命并发症、减少住院时间和临床负担至关重要。延迟诊断会对患者的预后产生负面影响。影像学检查达到早期诊断的时间是一个持续争论的话题，因为 AL 的表现时期可能有很大差异。常用的评估手段，多基于术后过程中患者的临床观察，辅以血液炎症指数的监测，而影像学检查仅用于显示 AL 临床症状和/或高于正常范围的生化测试的患者。但近年来这种方法受到了一些批评，因为有效性取决于可能延迟诊断的许多因素，包括已经出现了的临床表现和外科医生的经验。多项研究对在食管切除术后引入常规影像学以实现对无症状患者的早期诊断提出质疑。内窥镜检查一直是主要建议的工具，因为它允许直接 AL 可视化和评估粘膜变性（缺血、坏死）作为吻合口瘘发展的早期预测指标。
只有少数研究评估了 CT 扫描或食管造影术为此目的的有效性。常规方法的主要问题源于 AL 发展的不可预测性，因此难以确定诊断时间的精确范围。如果在 POD 7 和 14之间进行常规内窥镜检查似乎具有很高的预测价值；然而，一些患者在 POD5 之前出现吻合口瘘。有日本学者基于对近端胃移植物中粘膜颜色变化的评估，建议非常早和重复的内窥镜检查（POD1 和 3）。相比之下，其他研究报告称常规影像学检查没有任何益处，因为它导致仅在少数情况下的治疗方案改变。
（在郑医生认知范围内，未见国内哪个食管外科医生将胃镜作为术后评价吻合口瘘的首选方法）
（原文中关于吻合口瘘的分级及处理汇总了两个表格，帖子中因版面太大影响阅读就不放了，需要的朋友请扫二维码，在公众号后台留言板回复“表格”即可自动获得）
参考文献：
Anastomotic leakage after esophagectomy for esophageal cancer: definitions, diagnostics, and treatment. Dis Esophagus. 2021 Jan 11;34(1):doaa039. doi: 10.1093/dote/doaa039.
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