急性髓系白血病（AML）是一种异质性血液系统恶性肿瘤，其特征为外周血、骨髓和/或其他组织中骨髓原始细胞的克隆扩增。它是成人最常见的急性白血病，也是导致每年死亡人数最多的一种白血病。AML的中位发病年龄约67岁，因此随着人口老龄化，AML的发病率似乎正在上升。2021年3月，NCCN急性髓系白血病（AML）指南进行了更新，最新版本为2021.V3，较前期版本，该部分内容主要有以下更新点。
具体更新点
更新点一：诊断部分
有白血病家族史、血液系统恶性肿瘤或异常病史的患者，同时存在所列基因突变，应考虑进行基因检测和遗传咨询。强烈建议将等位基因变异频率（VAF）为 40%~60% 的易感基因患者进行家族基因分析。
适当地对可用的强化治疗方案进行分层，加快分子和细胞遗传学分析的检测，以发现可立即采取干预的突变或染色体异常。
更新点二：评估部分
脚注4修改为，骨髓穿刺与活检应包括通过免疫组化（IHC）和流式细胞仪检测来进行免疫分型。
脚注6修改为，分子分析应包括ASXL1, c-KIT, FLT3（ITD和TKD），NPM1，CEBPA（双等位基因），IDH1，IDH2，RUNX1，TP53和其他突变。
这些突变在AML的全程管理中，都建议使用高通量二代测序来进行监测，因为这些突变都具有较高的指导治疗的意义。
更新点三：治疗部分
脚注1修改为，用羟基脲或白细胞去除术无法控制的高白细胞血症患者，在开始疗程前可以考虑使用一剂中剂量阿糖胞苷Ara-C 1-2 gm。
对于年龄<60岁的AML患者的诱导治疗：
1) 细胞遗传学低危组，优先推荐标准剂量Ara-C+DNR+GO （CD33+）, 除此之外也增加了一个方案为，Fludarabine 30mg/m2 IV d2-6；HiDAC 2g/m2 d2-6，持续输注4小时，在Fludarabine开始输注的4小时后；IDA 8mg/m2 IV d4-6；G-CSF d1-7；以及在第一疗程中使用单剂GO 3mg/m2 。（2B类推荐）
2) 细胞遗传学中危组，删除了标准剂量Ara-C+DNR+Cladribine的方案，HiDAC方案中DNR的剂量从60mg下调到50mg，并增加了Etoposide 50mg/m2 d1-5。
3) 细胞遗传学高危组和TP53突变的患者，应当选择不同的诱导治疗策略。TP53突变是不良的预后因素，有条件者应当考虑入组临床研究。
对于年龄≥60岁不适合强烈化疗的AML患者的诱导治疗：
1) AML不伴突变的，Venetoclax和Azacitidine作为1类证据优先推荐；Venetoclax和Decitabine也是推荐的；LDAC剂量调整为Ara-C 20mg/m2 SC 每4周连续使用10天。
2) IDH1，IDH2或者FLT3突变，以Venetoclax为基础联合Azacitidine作为1类证据优先推荐；以Venetoclax为基础联合Decitabine也是推荐的。
3) 含有GO的方案可能对于年龄>75岁的高危患者是并不获益的。
对于年龄≥60岁，标准剂量Ara-C诱导后患者的治疗，修改为，对于再次诱导失败的患者，同种异基因造血干细胞移植（HCT）是一种合理的选择。对于没有合适供体的患者，期间的桥接治疗非常必要。对于诱导后微小残留病（MRD）<10% blasts的患者，是进行HCT的好时机，而对于一疗程诱导后MRD阳性的患者或者不能再忍受高强度化疗的患者，则可以考虑以Venetoclax为基础的挽救治疗方案。
对于年龄≥60岁，高强度化疗诱导后患者的缓解后治疗，完全缓解后的治疗修改为，中剂量Ara-C 1-1.5g/m2，每12小时一次，d1,3,5 或者1g/m2，每12小时一次，d1,3,5，总共6剂，共4个疗程，同时口服Midostaurin 50mg，每12小时一次，d8-21。
更新点四：AML缓解标准的定义部分
完全缓解（CR）的定义中，第4条修改为：血液学未完全恢复的完全缓解（Cri）-满足CR的标准和不依赖输血，但是伴有持续的中性粒细胞减少（<1,000/mcL）或持续的血小板减少（<100,000/mcL）。
更新点五：中枢神经系统白血病（CNS）的评估和治疗部分
对于在诊断时出现严重神经系统症状或体征的患者，应进行适当的影像学检查，以检测脑膜疾病，绿色瘤或中枢神经系统出血，如果在影像学检查中未发现肿物，病灶或出血，则应行腰穿脑脊液（LP）检查。
对于单核细胞分化，混合表型急性白血病，诊断时白细胞计数>40,000/mcL，髓外疾病，或高危APL或FLT3突变患者，首次巩固治疗之前，在初次缓解期应考虑筛查LP。
更新点六：微小残留病（MRD）评估部分
MRD在预后和治疗中的作用正在不断变化，鼓励参加临床研究。
对AML儿童和成人患者的研究已经证明了MRD与复发风险之间的相关性以及初始诱导治疗后MRD检测的预后意义。
1) 诱导后MRD阴性（取决于所使用的技术和研究）预示复发的风险较低；
2) MRD阳性并不代表复发，然而，诱导后MRD持续阳性与复发风险增加有关；
3) 对于低危患者，如果MRD阳性，则考虑临床研究或其他治疗（例如移植，巩固治疗）；
4) 处于缓解期的t(8,21)AML患者的PCR结果有可能持续为阳性，但并不一定代表复发；
5) 治疗结束后，分子学复发可预测3至6个月内的血液学复发。
MRD评估的时机：
1) 初始诱导结束时；
2) 同种异基因造血干细胞移植前；
3) 其他时间点应遵循所使用的方案。
接下来，结合AML NCCN指南2021. V3版，和大家一起学习一下AML的诊疗规范：
一． 初诊患者入院检查及诊断
1. 病史采集及重要体征检查；
2. 实验室检查，主要包括血常规，血生化，出凝血检查，骨髓细胞学检查，免疫分型，细胞遗传学检查，分子学检测；
3. 诊断及分类，分型；
4. AML的危险分层及预后；
表1.基于遗传学的非APL AML危险分层
二. 年龄小于60岁的AML（非APL）的治疗
所有AML患者，在能够参加临床研究的情况下，均建议首选参加临床研究。AML治疗方案的选择主要根据患者对治疗的耐受性，遗传学危险度分层以及治疗后的MRD进行动态调整。初发AML的治疗主要包括诱导治疗和缓解后治疗两部分。成人AML以年龄60岁为界，分为<60岁的AML患者和≥60岁的AML患者。
1. 年龄<60岁的AML患者的诱导缓解治疗：
1) 常规诱导治疗方案， 标准剂量的Ara-C，联合IDA或DNR的3+7方案，是1a类推荐；
2) 含中剂量Ara-C的诱导治疗方案，分别可以与HHT，DNR联合；
3) 其他诱导治疗方案，主要包括IA，DA，MA以及HA+蒽环类药物组成的方案；
2. 诱导治疗后监测：
1) 标准剂量Ara-C诱导治疗后监测，停化疗后7-14天复查骨髓，根据残留的白血病细胞及患者骨髓增生恢复情况的不同，分别可以考虑双诱导和暂时等待观察；停化疗后第21-28天，复查骨髓，血象，如果CR，进入缓解后治疗；如果仍未达到CR，按诱导失败对待；
2) 含中大剂量Ara-C方案的诱导治疗后监测，停化疗后第21-28天复查骨髓，血象。如果CR，进入缓解后治疗；如果骨髓已恢复，但未达到CR，按诱导失败对待。
3. CR后治疗的选择：
1) 对于预后良好组，可使用多疗程的大剂量Ara-C方案，或其他缓解后治疗方案，包括中大剂量Ara-C为基础的方案，与蒽环/蒽醌类，氟达拉滨等联合，或自体造血干细胞移植，或者标准剂量化疗等；
2) 对于预后中等组，可行异基因造血干细胞移植，或多疗程大剂量Ara-C方案，或2-3个中大剂量Ara-C为主的巩固治疗后行自体造血干血胞移植。其他如联合蒽环/蒽醌类的巩固治疗方案；可增加Etoposide 50mg/m2 d1-5；
3) 对于预后不良组，应尽早行异基因造血干细胞移植。
三. 年龄≥60岁的AML（非APL）的治疗
1. 年龄≥60岁的AML患者的诱导缓解治疗：
1) 对于适合强化疗的患者，没有不良预后因素的，可行标准剂量Ara-C，联合IDA或DNR的3+7方案，是1a类推荐；具有不良预后因素的，可选用Venetoclax联合Azacitidine或Decitabine的低强度化疗；也可行标准剂量Ara-C，联合IDA或DNR的化疗；
2) 对于不适合强化疗的患者，可行低强度化疗，Venetoclax联合Azacitidine或Decitabine；小剂量化疗±G-CSF，或支持治疗；
2. 诱导治疗后监测，停化疗后第21-28天复查骨髓，血象。如果CR，进入缓解后治疗；未达CR，按白血病细胞比例下降程度，分别按诱导失败对待及增生低下，等待恢复。
3. CR后治疗的选择：
1) 经过标准剂量诱导化疗达CR的，可行标准剂量Ara-C，联合蒽环/蒽醌类的方案巩固强化治疗；也可采用中剂量Ara-C的方案或去甲基化药物治疗，口服Midostaurin治疗；对于一般状况良好的，也可采用非清髓预处理的异基因造血干细胞移植；
2) 经过低强度诱导达CR的，根据患者耐受情况，可以按经过标准剂量诱导达CR的患者处理，也可以继续前期的低强度治疗方案。
3) 维持治疗，可用去甲基化药物进行维持，直至疾病进展。
四. 中枢神经系统白血病的评估和治疗
表2. 中枢神经白血病的评估和治疗
参考文献
1. NCCN Guidelines Version 3. 2021 Acute Myeloid Leukemia. NCCN.org.
2.《中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南》（2021年版），中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组，中华血液学杂志，2021,42（08）：617-623
排版编辑：Jenny
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