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新启示：当靶向淋巴结≠前哨淋巴结，一起切除并不影响后续辅助全身治疗！

2021年07月27日

来源：肿瘤资讯

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PST后对腋窝淋巴结阳性患者进行TAD或许是一个新选择。

临床提示，腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者在新辅助化疗后，约40%的患者术后病理提示腋窝淋巴结阴性¹。此类患者后续治疗方案如何选择？各国指南对此给出了不同的建议。根据肿瘤生物学，大部分患者经初始全身治疗（PST）后的淋巴结病理状态为阴性，此时，前哨淋巴结活检（SLNB）等非根治性腋窝手术或许是较好的选择，且并发症更少。但是研究显示，仅SLNB的假阴性率高达17%。

然而，广大学者从未停止探索的脚步。ACOSOG Z1071研究在初始可疑腋窝淋巴结中放置乳腺金属标记物（Marker），如果检出的前哨淋巴结（SLN）中包括Marker标记的淋巴结，FNR可降至6.8%。相反，如果Marker标记的淋巴结不是SLN，FNR为19%²。考虑到这一点，临床医生针对初始腋窝淋巴结阳性患者的PST后腋窝管理，提出了新思路——靶向腋窝淋巴结清扫（TAD），即在PST前通过Marker标记目标淋巴结（TLN），并在PST后将其与SLN一起切除（TLNB+SLNB）。这一治疗方案的假阴性率较低，仅为4.3%。对于可检出<3个SLN的患者，在病理学完全缓解（pCR）的状态下，TAD可以替代腋窝淋巴结清扫术（ALND）。

2020年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上发布的一项研究显示，在104例PST后临床淋巴结降期的乳腺癌患者中，除SLNB外，切除TLN并不会导致患者的辅助全身治疗方案发生变化。但在该项研究中，83%的患者切除超过3个SLN，SLN和TLN的一致性为83%。但在另外两项前瞻性研究——德国CLIP研究和欧洲多中心TATTOO研究中，SLN和TLN的一致性仅为35.7%和59.7%。那么，在一致性较低的腋窝淋巴结阳性患者中，TAD对是否对后续治疗方案有影响？

来自Cancers的一项最新研究³，对CLIP研究和TATTOO研究进行了汇总分析，共纳入75例平均年龄55岁、PST前平均肿瘤大小27.8±10.6 mm的淋巴结阳性患者，所有患者均在PST前使用Marker标记TLN，在PST后识别并切除。

PST后，与SLNB和TLNB相比，TAD的FNR明显更低

75例患者中，60例在PST后成功切除腋窝TLN，检出率为80.0%。75例患者中，63例（84.0%）在PST后转为淋巴结阴性（ycN0），其中60例进行SLN标记。41例患者中同时识别出TLN和SLN，一致性为51.2%（图1）。TLN和SLN不一致组的平均TAD淋巴结数量为3.35±1.46个，显著高于一致组的1.9±1.04个（P=0.001)。检出SLN的50例患者中，42例（84.0%）的患者切除<3个SLN，平均切除的SLN数量为1.72±0.95个。

图1. 研究流程

75例患者中，65例进行了ALND，平均切除淋巴结数为10.92±3.83个。20例进行ALND的ycN0患者中存在残留淋巴结转移。在这一亚组人群中，与TLNB和SLNB相比，TAD的FNR明显更低（15.0% vs 20.0% vs. 5.0%）。对于PST后有转移性淋巴结、成功进行SLNB和切除<3个SLN的患者中，TAD的FNR也明显更低。当切除≥3个SLN时，SLNB、TLNB和TAD的FNR均为0。TLN与SLN不一致组中，有5例患者在PST后存在转移性淋巴结，且TAD的FNR明显更低（表1）。

表1. TLNB、SLNB和TAD的FNR

63例患者中，仅1例患者由于TLN切除导致后续治疗方案转换

63例ycN0患者中，5例经PST后发生TLN转移，SLN中无肿瘤或未检出肿瘤。所有5例均行ALND治疗，并行覆盖淋巴引流区在内的辅助放疗。2例SLN阴性患者，病理结果均为激素受体阳性，HER2阴性，推荐进行抗激素治疗。

在其余3例TLN受累及，但未检出SLN的患者中，1例TNBC患者乳腺无肿瘤残留，但存在3个转移性腋窝淋巴结，未实现pCR；1例激素受体阴性、HER2阳性、5 mm乳腺浸润性残留肿瘤+2个转移淋巴结；1例激素受体阳性、HER2阴性、11 mm浸润性残瘤+5个转移淋巴结，肿瘤委员会分别建议这些患者进行卡培他滨辅助化疗，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双重HER2阻断治疗，以及抗激素治疗（见表2）。总体来说，仅有1例患者由于在SLN切除基础上补充切除TLN，导致术后全身治疗方案转换，TLN并不影响患者的辅助化疗。

表2. PST后SLN无肿瘤或未检出SLN的转移性TLN患者的临床病理学特征

综上所述，在TLN和SLN一致性较低，切除＞2个SLN的患者比例较低，PST后腋窝淋巴结状态转为阴性的患者中，在SLN基础上补充切除TLN对辅助全身治疗和放疗的影响极小。此外，在切除<3个SLN的患者中，联合TLNB可将FNR降低到10%以内，在PST后所有SLN未检出或无肿瘤，而TLN中检出肿瘤细胞的患者中，建议使用ALND。

参考文献

1. 温灵珠. 淋巴结阳性的乳腺癌患者可行靶向腋窝淋巴结清扫术. 循证医学 2014, 14(4):194-194. DOI: 10. 3969/j. issn. 1671-5144. 2014. 04. 004

2. Boughey JC, Ballman KV, Le-Petross HT, et al. Identification and Resection of Clipped Node Decreases the False-negative Rate of Sentinel Lymph Node Surgery in Patients Presenting With Node-positive Breast Cancer (T0-T4, N1-N2) Who Receive Neoadjuvant Chemotherapy: Results From ACOSOG Z1071 (Alliance). Ann Surg. 2016 Apr;263(4):802. doi:10.1097/SLA.0000000000001375.

3. Hartmann S, Stachs A, Schultek G, Gerber B, Reimer T. The Clinical Relevance of Target Lymph Node Biopsy after Primary Systemic Therapy in Initially Node-Positive Breast Cancer Patients. Cancers (Basel). 2021 May 26;13(11):2620. doi: 10.3390/cancers13112620.

责任编辑：Jo
排版编辑：DD