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HER2+/HR-乳腺癌，新辅助pCR后辅助放疗如何选择？

2021年08月08日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年6月20日，“愈见HER彩——2021乳腺癌MDT挑战赛”中，海南省人民医院带来一例HER2+早期乳腺癌病例，患者影像学考虑淋巴结转移而病理阴性，经双靶新辅助治疗后达到完全病理缓解（pCR），病例带来淋巴结状态和pCR后辅助放疗等方面思考。

病史简介

患者，女，40岁，绝经前。

主诉：左乳腺肿物4月余。

查体：左乳外侧3点可及一肿物，5.0×5.0 cm，质硬，边界欠清，活动性一般。双侧腋窝淋巴结未及肿大。

超声：左侧乳腺2~3点钟之间可见一低回声团，大小约47×24×46 mm，形态不规则，部分边缘呈角状突起。左侧腋窝及左侧乳腺腺体边缘淋巴结肿大：皮质增厚者考虑转移癌。

钼靶：左乳外上象限可见团块状增密影，大小约3.7×2.5cm，BI-RADS 4a类，建议穿刺活检。双腋下多发淋巴结可见：其中左腋下淋巴结稍大，密度增高。

乳腺MRI：左侧乳腺外象限见一肿块影，大小约4.7×3.5×3.0cm，BI-RADS 5类，双腋下多发淋巴结可见，左腋下部分肿大。

乳腺肿物穿刺示：左乳腺浸润性癌，免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（+，约70%）。

左腋窝淋巴结细针穿刺活检：（左腋窝肿块）淋巴结未见转移癌。

全身检查未见转移。

诊断：左侧乳腺浸润性癌（非特殊类型），cT2N0M0 ⅡA期，HER2阳性（激素受体[HR]阴性）型。

患者担心腋窝淋巴结清扫引起的上肢水肿。行6周期TCbHP方案治疗。疗效评估为部分缓解（PR）。超声：病灶从47×24×46 mm缩小到20×6 cm。治疗后B超显示未见明显肿大腋窝淋巴结。乳腺MRI示肿块缩小。

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图1. 新辅助治疗前后超声检查

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图2. 新辅助治疗前后核磁检查

行左乳房单纯切除+前哨淋巴结活检术。术后病理示乳腺癌新辅助化疗后：乳腺内未见癌组织残留，送检淋巴结未见转移癌0/4：左腋窝前哨淋巴结(高读数蓝染，内含MARK金属标记)未见转移癌0/1；左腋窝前哨淋巴结(高读数无蓝染)未见转移癌0/3。

术后病理分期：ypT0M0Mx，新辅助治疗反应评估RCB-0（pCR）。

术后辅助方案：双靶（曲妥珠+帕妥珠）+胸壁+锁骨上/下区放疗（50GY/25F）。

专家点评

1. 新辅助治疗前前哨淋巴结活检（SLN）的考虑因素

该病例治疗前影像学高度怀疑腋窝淋巴结转移，但细针穿刺活检结果为阴性。新辅助前后前哨淋巴结活检（SLN）存在争议。新辅助治疗前行SLN有助于明确腋窝淋巴结状态，明确分期，为新辅助治疗及手术提供参考意见，但是对于可通过新辅助治疗降期保腋窝的患者，新辅助前行前哨淋巴结活检可能使这类患者失去通过新辅助治疗后降期，达到前哨活检阴性保腋窝的机会，因此新辅助治疗前临床淋巴结阳性患者或穿刺病理为阴性但影像学高度怀疑阳性的患者，应经过严密的影像学检查和充分的临床评估，对可疑淋巴结进行标记，待新辅助后再进行前哨淋巴结活检，当满足以下三个条件：双示踪，mark，检出3枚以上前哨淋巴结，可使部分患者豁免新辅助后的腋窝淋巴结清扫。

2. 新辅助治疗pCR后是否需要辅助放疗

在NeoSphere研究中，与曲妥珠单抗＋多西他赛相比，赫帕双靶＋化疗的病理完全缓解（pCR）率显著提高（45.8% vs 29%，P=0.0141）。在KRISTINE研究中，多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（TCbHP）方案将病理完全缓解（pCR）率提升至55.7%，3年无侵袭性疾病生存（IDFS）率提升至97.5%。因此，新辅助治疗的双靶方案是目前多项指南推荐的优选治疗方案，而对于新辅助治疗后pCR的患者是否需要辅助放疗目前尚存在争议。NSABP B-18和B-27研究表明新辅助治疗达到pCR后不行改良根治术和辅助放疗的10年累积复发率较低，发生率＜7%，因此pCR患者不推荐行辅助放疗。根据CSCO指南和NCCN指南推荐意见，需依据病理来制定辅助放疗决策，患者术前术后均为N0，因此需要考虑区域淋巴结照射是否必要。但是另一方面，治疗前影像学考虑淋巴结阳性，因此不排除病理低估淋巴结转移的可能性。患者年轻，初诊时临床和乳腺MRI显示肿块5 cm左右，累积中央区，Ki-67指数高，且HR阴性，具有较多高危因素。根据NCCN指南推荐，对于存在多个高危因素的T2肿瘤，达到pCR后也可考虑辅助放疗。NCCN指南辅助放疗应基于临床、影像和病理的最大分期，并考虑患者意愿，充分沟通后放疗。

参考文献

1. Caudle AS, et al. Improved Axillary Evaluation Following Neoadjuvant Therapy for Patients With Node-Positive Breast Cancer Using Selective Evaluation of Clipped Nodes: Implementation of Targeted Axillary Dissection. J Clin Oncol. 2016 Apr 1;34(10):1072-8.

2. Mamounas EP, et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2012 Nov 10;30(32):3960-6.

3. 中国临床肿瘤学会. CSCO乳腺癌诊疗指南（2021版）.

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
排版编辑：肿瘤资讯-Awa