首页 > 文章详情

HER2阳性乳腺癌，新辅助治疗后non-pCR行HP双靶还是T-DM1治疗？

2021年08月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年6月17日，“愈见HER彩——2021乳腺癌MDT挑战赛”中，广东省人民医院粤战粤勇队分享了一例左乳Luminal B HER2+浸润性乳腺癌患者，行TCbH新辅助治疗疗6个周期，术后辅助T-DM1治疗1年，探讨了HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后non-pCR患者的最佳治疗方案。

病史简介

患者，女，37岁，绝经前。

查体： 左乳12-8点钟近乳晕区触及一肿物，大小约5×4cm，质硬，边界不清，活动度差。左侧腋窝可扪及一肿大淋巴结，大小约1.5cm，质地硬，活动度一般。

超声：左侧乳腺12-8点钟位置近乳晕区可见巨大低回声光团，较厚处前后径2.2cm，左侧腋前可见多个淋巴结回声，皮髓质分界不清，其中一个大小1.3cm， BI-RADS V类。

图片2.png

图1. 乳房肿物及淋巴结超声检查

MRI：左乳5点方向可见病灶范围，大小约4.0*2.4cm，考虑乳腺癌可能性大，BI-RADS V类，左侧腋下淋巴结增大，考虑转移。

图片3.png

图2. 乳房肿物及淋巴结MRI检查

穿刺病理：浸润性癌；ER(3+, 90%)，PR(3+, 70%)，HER2+（2+），FISH阳性 Ki67 40%。

诊断：左乳Luminal B型 HER2阳性浸润性癌，cT3N1M0, III期。

根据中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐，以及本中心王坤教授团队的探索性单臂临床试验，对于此例HER2阳性期乳腺癌患者术前行TCbH（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗）新辅助治疗6个周期。基线和术前MR评估，肿块缩小67%，淋巴结CR。

图片1.png

图3术前新辅助疗效评估

由于传统的保乳手术对该患者存在较高风险，结合本中心王坤教授团队的对于NSM联合假体植入的经验总结，行左乳NSM+ 假体植入术+前哨淋巴结活检术（吲哚菁绿+纳米碳）+腋窝清扫术。术后病理：（左乳腺）乳腺浸润性癌，Ⅲ级，微乳头状亚型（80%）与非特殊类型（20%）混合。肿瘤最大径约2.0cm，可见脉管癌栓；前哨淋巴结可见癌转移（3/3 其中一枚包含clip）；腋窝淋巴结可见癌转移（共3/13，为宏转移；其中“左腋窝淋巴结”3/13）。

术后分期：ypT1c（2cm）N2(6/16)M0。

术后分型：Luminal B2。

乳房病灶：（ER 3+ 95% PR 3+ 80% CerbB2 2+ FISH阳性 Ki67 20%）；

LN ：（ER 3+ 70% PR 3+ 60% CerbB2 2+ FISH阳性 Ki67 4%）。

术后辅助胸壁加锁骨区加内乳（50Gy/25次）、OFS+AI内分泌治疗及T-DM1辅助治疗1年，目前患者状态良好。

专家点评

粤战粤勇队对于本次比赛病例的选取、汇报PPT的准备、每一治疗选择节点提供的循证医学证据都非常充分，而且MDT团队阵容强大，是大家学习的榜样。

1. HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的价值

对HER2阳性浸润性癌，cT3N1M0, III期患者的治疗，新辅助治疗方案应包括紫杉类和（或）蒽环类药物，同时加用抗HER2的药物。曲妥珠单抗+化疗是HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的初始方案，同时在药物可及的情况下，初始治疗方案也可优选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗，而根据中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南推荐，TCbH方案也可作为治疗方案选择。参考由王坤教授主导的II期探索性单臂临床研究，结果显示对于Ic~III期的Luminal B（HER2+）的乳腺癌患者，使用TCH方案新辅助化疗可使pCR率达到58.33%，而由王坤教授主导的NeoCARH研究中，对比了新辅助化疗6周期多西他赛、卡铂联合赫赛汀（TCH）与标准4周期EC（表柔比星+环磷酰胺）序贯4周期TH(多西他赛+赫赛汀)在可手术HER2阳性型乳腺癌的pCR率，结果同样显示TCH组的pCR率为56.1%优于EC-TH组的38.5%，且两组的不良反应发生率没有统计学差异。因此该患者选择行去蒽环类TCbH（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗）新辅助方案。

2. 新辅助治疗后non-pCR的患者辅助治疗方案

随着对HER2阳性乳腺癌的深入探索，研究发现经曲妥珠单抗治疗后仍然会有相当一部分患者出现疾病复发，相对于新辅助治疗后达到pCR的患者，non-pCR的患者，其预后更差，因此这部分患者则需要术后的强化辅助治疗。双靶治疗后未达到pCR的患者，根据KATHERINE研究结果，相较于曲妥珠单抗辅助治疗，T-DM1组患者的3年DFS率显著提高了11.3%（77.0% vs 88.3%，HR=0.50，95% CI 0.39~0.64），乳腺癌侵袭性复发风险或死亡的降低了50%。由此可见，患者术后选择T-DM1辅助治疗可从中获益。对于T-DM1不能耐受的患者，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南或我国CSCO指南均指出，T-DM1不能耐受的HER2阳性乳腺癌患者，可选择HP双靶治疗。因此，T-DM1或HP双靶治疗均可改善新辅助治疗后未达pCR患者的预后，从而进一步提高了早期乳腺癌的治疗效果。

广东省.jpg

参考文献

Gao HF, Wu Z, Lin Y, et al. Anthracycline-containing versus carboplatin-containing neoadjuvant chemotherapy in combination with trastuzumab for HER2-positive breast cancer: the neoCARH phase II randomized clinical trial. Ther Adv Med Oncol. 2021 Apr 20;13:17588359211009003.

Zhu T, Liu CL, Zhang YF, et al. A phase II trial of dose-dense (biweekly) paclitaxel plus carboplatin as neoadjuvant chemotherapy for operable breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2016 Feb;156(1):117-24.

von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):617-628.

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
排版编辑：肿瘤资讯-Awa