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Luminal B型（HER2阴性）年轻乳癌新辅助化疗后行保乳治疗的病例分享

2021年08月04日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年6月17日，“愈见HER彩，汝心飞YOUNG——2021乳腺癌MDT挑战赛”中，安徽医科大学第一附属医院战无不胜队分享了一例左乳浸润性癌-原位癌的患者，在新辅助化疗后下行左乳癌保乳术+左腋窝前哨淋巴结活检，达到病理完全缓解（pCR）状态的病例，探讨了初诊时生殖系BRCA基因检测的重要性，及鉴于患者病理穿刺结果辅助含卵巢功能抑制（OFS）内分泌治疗的考量因素。

病史简介

患者，女，32岁，绝经前。

查体： 左乳11点方向距离乳头约3cm处可及约7*6cm大小质韧肿块，边界欠清，形态尚规则，活动度差，压痛（-）。右乳未及明显肿块，双侧腋下及锁骨上下未及明显肿大淋巴结。

超声：左乳内上见混合回声，大小41*30*34mm，形态不规则，边界清，内部回声不均匀。双侧腋下及乳腺周围未见明显肿大淋巴结，左乳混合回声 BI-RADS 4A。

MRI：双侧乳腺呈多量腺体型，左乳见团块状长T1、长T2信号，大小3.6cm*3.7cm，左侧腋下见肿大淋巴结。

图片1.png

图. 乳腺MRI+增强

穿刺病理：浸润性癌；ER(弱+, 约2%)，PR(弱+, 约20%)，HER2(1+)，Ki-67(约50%+)；伴有原位癌。

诊断：左乳癌，cT3N0M0, IIB期；Luminal B型。

考虑到患者为IIB乳腺癌，且较为年轻、保乳意愿强烈，予以新辅助化疗，治疗方案选择密集方案EC序贯P方案化疗（NddEC-P），患者未婚未育，化疗同期使用卵巢保护（醋酸戈舍瑞林3.6mg, 每4 周/次）。6周期后疗效评估CR。

随后为患者行左乳癌保乳术+左腋窝前哨淋巴结活检，术后病理：保乳切缘未见癌残留；检及淋巴结10枚，均未见癌转移，乳房及腋窝均达到pCR。

术后分期：ypT0N0(sn)cM0。

术后完成两疗程PTX方案化疗、放疗及OFS+TAM治疗，随访4年未复发及转移。

专家点评

这是一例近似三阴性乳腺癌（TNBC）的早期病例，通过各个节点的多重分析并结合患者个人意愿，为患者制定最佳的新辅助化疗的方案、乳癌保乳术、术后辅助化放疗及内分泌治疗方案等，充分展示了对于早期浸润性乳腺癌–导管原位癌的治疗过程。

1. 三阴性乳腺癌初诊时生殖系BRCA基因检测很重要

BRCA基因编码蛋白通过同源重组参与DNA双链损伤修复，BRCA1/2基因突变乳腺癌由于同源重组修复功能缺陷，可能对铂类药物或PARP抑制剂等致DNA损伤药物更为敏感。II期随机对照临床试验GeparSixto GBG66研究探究了在蒽环-紫杉醇方案中加入卡铂与不含卡铂方案的新辅助治疗效果，结果表明，传统紫杉醇+多柔比星方案中加入卡铂可提高pCR率（36.9% vs 53.2%，P=0.005）和3年无病生存率（85.8%比76.1%，P=0.035），而另一项研究对采用含铂方案的三阴性乳腺癌新辅助治疗的9项研究进行Meta分析，发现含铂方案可以提高pCR率。因此，CSCO-BC指南推荐对于年轻、三阴性乳腺癌患者，尤其是伴有BRCA突变时，可考虑术前采用含铂方案。同时，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）已经明确指出，gBRCA突变是保乳手术的相对禁忌证。因此专家指出，患者初诊时是否伴有BRCA基因突变，是未来选择手术方式的重要考量因素。

2. 辅助内分泌治疗OFS的探讨

鉴于患者病理穿刺示ER(弱+, 约2%)，PR(弱+, 约20%)，专家认为ER弱阳性行辅助OFS内分泌治疗值得考量；而PR(约20%)，根据2019 St.gallen共识，绝经前乳腺癌患者辅助OFS内分泌治疗需要考虑的病理因素主要有患者年龄≤35岁，淋巴结≥4个。同时，CSCO-BC指南指出，对于ER弱阳性的患者（阳性率1%~9%），其生物学行为与ER阴性相似，因此不建议放弃辅助化疗，在完成辅助化疗后，可酌情考虑进行辅助内分泌治疗，但是对于绝经前的患者，若ER阳性率为1%~9%，不建议采用OFS联合口服内分泌药物方案。因此，患者辅助化疗后行单纯OFS内分泌治疗也不失为良好的选择之一，且OFS价格便宜，对于年轻的患者而言所带来的获益较多。

参考文献

von MinckwitzG, SchneeweissA, LoiblS, et al. Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2-positve early breast caner (GeparSixto;GBG66): a randomized phase 2 trial[J]. Lancet Oncol, 2014, 15(7): 747-756.

PoggioF, BruzzoneM, CeppiM, et al. Platinum-based neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Oncol, 2018, 1, 29(7): 1497-1508.

Wang SQ, Li JB, Jiang ZF, et al. Breast cancer patients with low estrogen receptor expression gain no significant survival benefit from endocrine therapy: a real-world study from China. Transl Breast Cancer Res, 25 May 2020.

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
排版编辑：肿瘤资讯-Awa