首页 > 文章详情

OFS满足乳腺癌生育和长期生存双重需求，圆年轻患者“妈妈”梦

2021年05月27日

整理：肿瘤资讯

相比于欧美乳腺癌患者，中国乳腺癌患者发病年龄更小，分期更晚，如何去满足年轻乳腺癌患者的生育需求和保障患者的长期生存，是临床医生一直所探索的热点话题。目前，许多大型临床试验证实了应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）对卵巢功能的保护作用，那么临床中应该如何更好的个体化应用GnRHa，帮助患者更好的实现长期生存和后续生育呢？本文将结合一例年轻的激素受体阳性乳腺癌患者使用OFS联合AI辅助治疗的案例，详细解读临床中如何使用OFS，以及OFS如何实现卵巢功能的保护。

金锋

教授、主任医师、博士生导师

中国医科大学附属第一医院乳腺外科主任
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组副组长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会CSCO-BC常务委员
中华医学会外科分会乳腺外科学组委员
中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员
北京乳腺病防治学会外科专委会副主任委员
辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长

关舒

主治医师、讲师、硕士

中国医科大学附属第一医院乳腺外科主治医师，讲师
中国医科大学肿瘤学硕士

病例介绍

患者女，28岁，未婚未育。

主诉：发现左乳肿物20天。

查体：左乳外象限3点距乳头2cm处触及一质硬肿物，大小约3.0*2.0cm，活动性差。双侧腋窝及锁骨上下未触及肿大淋巴结。

彩超示：左乳腺与胸大肌之间多分叶状低回声，范围约：3.12*2.10cm，血流显示（BI-RADS4B类）。

钼靶示：左乳外上象限肿块，范围约2.9*2.2cm，BI-RADS4B类。

既往史、个人史、肿瘤家族史、其他家族性遗传性疾病史无特殊。

治疗经过：患者2014年1月13日于局麻下行左乳区段切除术，术中冰冻为左乳浸润性癌，遂改全麻行左乳癌改良根治术。

术后病理：左乳浸润性导管癌III级，免疫组化：ER 80%+,PR 70%,HER-2 1+,KI67 70%. 淋巴结：0/12无转移。诊断：左乳癌，pT2N0M0，IIA期。术后于2014年2月7日起行CEF方案（环磷酰胺 1.0g，表柔比星 130mg，氟尿嘧啶 750mg）化疗6次，考虑患者今后有生育需求，化疗前半个月始应用戈舍瑞林行卵巢保护。化疗结束后给予OFS（诺雷得）+AI（瑞宁得）内分泌治疗5年。患者于2019年7月结束完整治疗，全身复查均无明显异常。患者于2019年10月结婚，并于2019年底成功顺利怀孕。2020年10月5日平安产下一名健康，产后单侧母乳喂养至今。

思考

1. OFS带给哪些患者更多获益？

对于是否使用OFS应当综合考虑，包括患者的年龄、复发风险、是否接受化疗等。基于SOFT和TEXT临床试验结果，NCCN指南推荐对于绝经前复发风险较高（即年轻，组织学分级高，淋巴结受累）的女性考虑芳香化酶抑制剂（AI）或他莫昔芬加用OFS。2015年St. Gallen共识指出，考虑使用OFS的因素包括：年龄小于等于35岁、接受辅助化疗后仍为绝经前激素水平、组织学分级为3级、淋巴结转移数大于等于4个、多基因检测显示不良预后。2019年St.Gallen大会上68.1%的专家认为前期化疗可作为一个临床指标指导OFS的使用。在临床中我们面临更多复发的情况，还需结合肿块大小、Ki-67指数等分析，评估为中高危接受化疗的患者建议给予OFS。2019年发表于Journal of Clinical OncologyJ (JCO) 的ASTRRA研究在化疗后未绝经/月经复潮的HR阳性早期乳腺癌患者中评价了OFS在辅助内分泌治疗中的作用。结果显示对年龄小于45岁的乳腺癌患者而言，他莫昔芬联合OFS可显著改善无病生存。对月经复潮患者在已经给予他莫昔芬的基础上增加OFS，仍可获益。另外，中国乳腺癌患者中处于年轻、育龄期的患者比例较高，化疗对卵巢的损伤是确切存在的，因此为保障绝经前乳腺癌患者的生育能力及生活质量，卵巢功能保护尤为重要。2018年，Cancer Research发表的一篇Meta分析显示，绝经前早期乳腺癌患者化疗同时使用GnRHa可显著降低POI（早发型卵巢功能不全）发生率和闭经率，提高治疗后妊娠率，且无论HR阴性或是阳性患者均获益，同时GnRHa不影响化疗疗效和患者生存。去年ESMO也报道了一项戈舍瑞林对接受化疗的绝经前乳腺癌患者卵巢保护作用的研究，戈舍瑞林组的1年POI发生率显著更低，1年月经恢复率显著更高，中位月经恢复时间显著更短。随着乳腺癌长期生存的显著提升及患者对回归正常生活的渴望，GnRHa可对这些患者带来更多获益。

2.OFS的个体化应用如何实现？

对患者进行分层最主要是对复发风险的评估，现在风险评估工具众多，Oncotype、MammaPrint、PAM 50等，但对于筛选OFS获益人群的用到的更多的是STEPP分析模型。STEPP分析是基于SOFT/TEXT研究数据开发出的能有效评估复发风险的复合评分工具，该风险模型计算患者的综合复发风险（年龄、淋巴结情况、肿瘤大小和分期、ER受体水平、PR受体水平、Ki-67水平）与OFS获益的相关性，在此基础上计算出患者的复发风险评分，评估患者能否从不同治疗策略的中获益情况。首次分析是基于5.6年随访数据，分值高者提示患者更倾向于OFS联合AI，而分值低的患者能从OFS中获益有限。2018年ASCO大会公布了SOFT和TEXT研究8年无远处复发生存（DRFS）绝对获益的STEPP分析结果，显示高风险患者OFS+AI vs. OFS+他莫昔芬或单用他莫昔芬提高10%～15% DRFS，中度风险患者提高4～5% DRFS，而低风险患者接受增加OFS与他莫昔芬单药相比未带来明显获益。2019年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南推荐中危复发风险的患者且同时STEPP分析分数较高者考虑增加OFS的强化内分泌治疗。目前已经有STEPP评分的小程序，是一种简便实用的分层工具，特别是对于基层医生，使OFS治疗更加个体化。

3.如何对有生育需求的患者应用OFS?

目前的临床实践中，化疗时加用GnRHa是常用的生育能力保护措施。荟萃分析显示，化疗时应用GnRHa能显著降低乳腺癌化疗患者卵巢功能衰竭的发生率，提高生育率。常见的应用方法多在化疗前2周第一次用药，以后与化疗同步使用。

患乳腺癌是不幸的，但这位患者又是幸运的。在戈舍瑞林的全程保护下，不但保证了患者的无复发生存，并且帮助一位不幸的年轻女性成为了梦想中的妈妈，是OFS带去了生命的希望。

参考文献

［1］ FRANCIS P A, PAGANI O, FLEMING G F, et al. Tailoring adjuvant endocrine therapy for premenopausal breast cancer［J］. N Engl J Med 2018; 379(2): 122-137.

［2］徐兵河，邵志敏，胡夕春，等. 中国早期乳腺癌卵巢功抑制临床应用专家共识（2018年版）［J］. 中国癌症杂志, 2018, 28(11): 871-879.

［3］中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019版)［J］. 中国癌症杂志, 2019, 29(8): 609-678.

责任编辑：JO
排版编辑：Myrna