首页 > 文章详情

HER2阳性炎性乳癌，新辅助治疗后non-pCR如何治疗？

2021年08月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年5月15日，“愈见HER彩——2021乳腺癌MDT挑战赛”中，四川省肿瘤医院非我莫蜀队分享了一例右乳炎性乳癌的患者，在新辅助双靶联合化疗后，未达到pCR状态的病例，探讨了HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后non-pCR患者的最佳治疗方案。

病史简介

患者，女，39岁，绝经前。

查体：右乳皮肤红肿伴橘皮样改变，累及外上、外下及内下象限，右乳外上质韧肿块，大小6*5cm，右腋下融合淋巴结，大小3*3cm。

超声：右乳四象限多发低回声区，较⼤者外上，大小 6.2*4.2*5.4cm，右腋数个肿⼤淋巴结，较⼤者呈融合状，大小3.2*2.0*2.7cm。

MRI：右乳四象限多发肿块，较⼤外象限7-10点，大小4.0*2.9cm，右腋下增⼤融合淋巴结，3.0*1.7cm。

穿刺病理：非特殊类型浸润性癌；ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67 40%，右腋淋巴结查见癌细胞，符合转移。

全身检查：未见转移征象。

诊断：右乳炎性乳癌，cT4dN2M0，IIIB期，HR-/HER2+。

考虑到患者局部晚期HER2阳性乳腺癌，予以新辅助化疗，治疗方案选择TCbHP（nPac），6周期后疗效评估PR。

MRI评估疗效：相较于基线检查，右乳病灶从6.2*4.2*5.4cm缩小至2.7*1.3*2.2cm，右侧腋窝融合淋巴结从3.2*2.0*2.7cm缩小至1.6*1.1cm。

图片1.png

图1. 新辅助治疗前后，右乳病灶检查

随后为患者行右乳癌改良根治术，术后病理：小灶浸润性癌（0.2*0.1cm），LN 0/22；Miller-Payne 4级；RCB-Ⅰ，ER（-），PR（-），HER2 1+，Ki67 8%。

术后分期：ypT1aypN0。

新辅助治疗后患者为non-pCR状态，术后予以T-DM1联合局部放疗。

专家点评

这是一例HER2阳性炎性乳癌的病例，通过各个节点的多重分析，分别为患者制定最佳的新辅助化疗的方案、non-pCR患者辅助治疗方案等，充分展示了对于HER2阳性早期乳腺癌的治疗全程。

1. HER2阳性乳癌新辅助治疗方案选择：优选双靶或单靶联合化疗方案

根据抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版），新辅助治疗适应证不再仅依据临床分期，而是综合考虑分子分型、临床分期和患者意愿，专家认为以HER2阳性作为新辅助治疗选择标准时，肿瘤应大于2cm。新辅助的治疗目的在于提高Ⅲ期以上肿瘤的根治率，提高保乳率，评估治疗敏感性，对于达到pCR的患者无事件生存（EFS）和总生存（OS）都显著优于未达到pCR患者。HER2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐方案为化疗加用HP双靶或H单靶方案，其中HP双靶方案联合化疗可进一步提高pCR率。NeoSphere研究结果显示，4周期多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案达到 pCR 的比例为46%，高于其它三种方案：多西他赛+曲妥珠单抗组为29%，多西他赛+帕妥珠单抗组为24%；曲妥珠单抗+帕妥珠单抗组为17%。TRYPHAENA研究结果显示，不含蒽环类药物的TCbHP方案的pCR率是66%，高于含蒽环类药物的方案，且不因雌激素受体（ER）阳性与否而改变。

另外，GBG69-GeparSepto研究探讨了白蛋白紫杉醇（nab-P）周疗与紫杉醇周疗相比，在早期乳腺癌新辅助治疗的疗效和安全性，其中HER2阳性患者还同时接受HP的双靶治疗。总体来说，白蛋白紫杉醇组与溶剂型紫杉醇组的患者相比，pCR率（ypT0 ypN0）从29％显着提高至38％（P = 0.001），4年iDFS显著改善（84.0%vs. 76.3%，95%CI 0.51～0.86，P=0.002），OS相似但无统计学显著差异（89.7%vs. 87.2%，95%CI 0.59～1.16，P=0.260）。因此，新辅助治疗TCbHP方案中白蛋白紫杉醇也可选用。

综上，考虑到患者为炎性乳癌，进展快、预后差，同时为HER2阳性，需要快速肿瘤降期，以利于手术，根据指南推荐首选含HP双靶的新辅助治疗方案，而临床实践中双靶新辅助方案中选择紫杉醇还是白蛋白紫杉醇可根据患者是否出现过敏反应、骨髓抑制程度、神经毒性等患者个体化情况进行选择。

2. 新辅助治疗后non-pCR的患者辅助治疗方案

双靶治疗后未达到pCR的患者，根据KATHERINE研究结果，相较于曲妥珠单抗组，T-DM1组患者的3年DFS率显著提高了11.3%（77.0% vs 88.3%，HR=0.50，95% CI 0.39~0.64），乳腺癌侵袭性复发风险或死亡的降低了50%。亚组分析可见，无论患者何种分期、HR表达状态、术前双靶或单靶、术后腋结状态均可从T-DM1辅助治疗中获益。在2019 ESMO Asia会议上，中国亚组结果同样证实中国患者人群的获益趋势与总体ITT人群相一致，中国患者人群iDFS风险比为0.57，中国人群OS风险比为0.68，与ITT人群基本持平。结合本例患者术后肿瘤细胞HER2表达降低，且新辅助治疗已经使用过HP双靶方案，未达到pCR状态，继续使用HP治疗获益会有所下降。因此，参考国内外指南建议，患者术后使用T-DM1辅助治疗有助于改善预后。

参考文献

1. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)[J]. 中国癌症杂志, 2019, v.29;No.238(08):56-127.

2. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):25-32. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70336-9. Epub 2011 Dec 6.

3. Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, et al. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Ann Oncol. 2013 Sep;24(9):2278-84. doi: 10.1093/annonc/mdt182. Epub 2013 May 22.

4. von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):617-628. doi: 10.1056/NEJMoa1814017. Epub 2018 Dec 5.

5. Huang CS, Yang Y, Kwong A, Chen SC, et al. Trastuzumab emtansine (T-DM1) versus trastuzumab in Chinese patients with residual invasive disease after neoadjuvant chemotherapy and HER2-targeted therapy for HER2-positive breast cancer in the phase 3 KATHERINE study. Breast Cancer Res Treat. 2021 Apr 15. doi: 10.1007/s10549-021-06166-y.

6. Untch M, Jackisch C, Schneeweiss A, et al. NAB-Paclitaxel Improves Disease-Free Survival in Early Breast Cancer: GBG 69-GeparSepto. J Clin Oncol. 2019 Sep 1;37(25):2226-2234.

责任编辑：肿瘤资讯-Jo
排版编辑：肿瘤资讯-Awa