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“慢”例集｜年轻中危女性慢粒患者一线疗效不佳转换为尼洛替尼治疗，早期达到深度分子学反应

2021年06月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用极大改善了慢性粒细胞白血病（CML，简称“慢粒”）患者的生存和预后。一代TKI伊马替尼在治疗慢粒中取得了良好的疗效，但部分患者不耐受或疗效不佳。二代TKI较一代TKI可实现早期、深度及持续分子学反应，目前逐渐被应用于高危、年轻慢粒的治疗。本例为一年轻中危女性慢粒患者，相继予伊马替尼和达沙替尼治疗，疗效评估不达标，三线转换为尼洛替尼治疗，治疗后3个月评估，达到分子学反应4.5（MR4.5）疗效。提示二代TKI治疗慢粒，有助于患者早期取得分子学缓解。

朱尊民

医学博士，主任医师，教授，研究生导师

河南省人民医院血研所所长兼血液淋巴系统疾病科主任
河南省人民医院大内科教研室主任
中华医学会血液学分会全国委员
中国医师协会血液学分会全国委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员全国委员
河南省血液学分会副主任委员
临床血液学杂志编委
中华实用诊断与治疗编委
白血病&淋巴瘤杂志通讯编委

病例概况

临床资料

患者女性，25岁，因“左下腹肿块6天，白细胞升高3天”于2017年5月26日就诊。予白细胞单采及羟基脲降白细胞对症支持治疗。既往史无特殊。体格检查：贫血貌，脾肋下13cm。

辅助检查

血常规:WBC 255×10⁹/L，HB 76g/L，PLT 545×10⁹/L，嗜碱性粒细胞比例6.7%。

生化：ALT 16 U/L , AST 43 U/L , TP 58 g/L , ALB 33 g/L , LDH 120 U/L ，CREA 31 umol/L。

免疫球蛋白：IgA 0.73g/L，IgG 10.23g/L，IgM 0.77g/L

心电图：窦性心动过速。

胸部CT：未见明显异常。

肝胆胰脾超声：巨脾。

外周血分类：白细胞数增高，各阶段幼稚粒细胞可见。嗜酸细胞、嗜碱细胞比值增高。

骨髓细胞涂片：原始细胞4%。

骨髓活检：骨髓增生极度活跃（＞80%），粒红比值明显增大，粒系增生旺盛，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸细胞增多，红系增生明显减低，巨核细胞易见，多为胞体小、分叶少的巨核细胞。网状纤维染色：0级。

染色体核型：46，XX，t（9；22）（q34；q11）[20]。

BCR-ABL融合基因：BCR-ABL210 阳性。

BCR-ABL转录本：BCR-ABL210/ABL 112.1201%。

入院诊断

1.慢性粒细胞白血病

2.窦性心动过速

诊疗经过

患者明确诊断为慢性粒细胞白血病（慢性期，Sokal评分1.16，中危），2017年6月6日至2018年11月22日相继予伊马替尼和达沙替尼治疗，复查BCR ABL值 0.8185，疗效评估不达标。后改尼洛替尼二线治疗。治疗3个月时疗效评估，结果显示患者达到MR4.5反应，同时服药过程中无不良反应，耐受性良好，依从性高。

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专家点评

孙慧

主任医师、博士生导师

郑州大学第一附属医院原内科医学部主任，血液科主任
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会第三四届全国委员
河南省抗癌协会血液肿瘤委员会主任委员
中华医学会河南省内科学会第五届第六届副主任委员
河南省血液学分会第五届常务副主任委员
《中国实验血液学杂志》、《临床血液学杂志》、《白血病.淋巴瘤》等杂志编委

专家点评一

孙慧教授点评：这个病例为年轻女性，以“白细胞增高、脾大”为首发症状，诊断为慢粒慢性期。一线选择应用伊马替尼和达沙替尼治疗，但疗效不佳，未达标，之后转换为二代TKI药物尼洛替尼治疗。疗效评估显示，3个月、6个月、12个月时尼洛替尼的疗效很好。因此，我们建于对于一线伊马替尼疗效不佳的年轻患者应尽早转为为二代TKI治疗。因为对于年轻慢粒患者，目前的治疗目标不仅仅是维持长期生存，而是要追求更高的治疗目标即TFR。研究显示，与一代TKI相比，二代TKI尼洛替尼在实现TFR方面具有明显的获益优势。尼洛替尼能更快速的降低BCR-ABL转录本定量，3个月、6个月或12个月时MR达成率要优于一代TKI。去年美国血液学协会（ASH）会议报道的研究显示，年轻慢粒患者停药率达50%左右，并且年轻患者应用二代TKI的获益更多。目前新版欧洲指南和中国慢粒指南均把MR4持续3年或MR4.5持续2年作为尝试停药的最佳标准。本例患者非常年轻，并且经尼洛替尼治疗后取得了很好的疗效，如果能获得持续2年的MR4.5或3年的MR4.0，那么该患者将有希望实现停药的治疗目标。

柴铁

主任医师、教授

唐山市工人医院血液科主任
中国研究性医院学会血液病精准诊疗专业委员会委员
河北省实验血液病学会常务委员
河北省医学会血流变微循环学会顾问委员
河北省医学会血液分会常委
河北省医师协会血液医师分会委员
河北省免疫学会血液免疫分会常务委员
河北省药学会血液专业委员会常委
河北省唐山医学会血液分会副主任委员

专家点评二

柴铁教授点评：随着TKI药物的相继问世，慢粒的治疗目标已经不仅仅是“活着”，而是“有质量的活着”，即实现TFR。对于哪些慢粒患者适合追求 TFR呢？2018版成人慢粒诊疗规范中明确建议：年龄小于 50 岁的患者因为生存期长，考虑到终生服药带来的经济负担、低级别副反应对生活质量的影响，TFR 成为这部分患者治疗的首选目标。并且，2020 年欧洲白血病网（ ELN）指南提出：对于年轻的低危或中危慢粒患者，还有孕期需求的女性患者，建议以 TFR为治疗目标。目前越来越多的临床研究表明，TKI 治疗获得持续深分子学反应（DMR）超过 2 年的患者，部分能够获得长期的 TFR，停药后维持分子学反应的比例为 50％左右。尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI一线治疗慢粒可以达到更深、更快的分子学反应，为达到TFR的门槛创造条件。

该病例中患者为年轻女性，无严重基础疾病，将来会有生育要求，应以TFR为追求目标，因此应纠正窦性心动过速后选择二代TKI作为一线治疗。患者在经过伊马替尼和达沙替尼治疗17个月后BCR-ABL IS结果为0.8185%，未达MMR，应尽早更换治疗方案。换用尼洛替尼3个月后，分子学检测结果为0.0032%，在短期内实现了MR4.5，24个月后转阴。由此可见，通过尼洛替尼的治疗，此患者取得了非常好的疗效。因此，早期换用尼洛替尼可更早地实现深度应答，使更多的患者满足入选TFR的资格。

责任编辑：Amiee
排版编辑：Lillian

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