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“慢”例集|尼洛替尼一线治疗慢性粒细胞白血病，更早实现深度分子学反应

2021年06月01日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世极大改善了慢性粒细胞白血病（CML）患者的预后。随着CML治疗理念的更新，目前无治疗缓解（TFR）已成为CML的治疗目标。实现TFR的前提是持续稳定的深度分子学反应（DMR）。二代TKI较一代TKI伊马替尼达到更快、更持续的DMR。本例患者为初诊年轻中危慢粒患者，有追求TFR意愿，一线选用尼洛替尼治疗治疗，6个月即达到MR4，12个月达到MR4.5，为TFR提供了可能。

徐瑞容

主任医师、硕士生导师

南通大学附属医院大内科原副主任、血液内科副主任，原肿瘤中心主任
江苏省医学会血液学分会第七、八届委员，感染学组成员
南通市医学会血液学分会及内科学专业委员会副主任委员
江苏省职业病诊断专家库成员
在中华血液学杂志、中国实验血液学杂志发表论文30余篇
2003年南通市科技进步奖（一等奖2002年，三等奖2005年）江苏省卫生厅科技进步奖甲级
市科技进步奖三等奖3等奖（2005）
曾获三等功(集体)（新疆伊犁州2008）；南通市医德诚信标兵（2012）

病例概况

临床资料

患者男性，39岁，因“咳嗽咳痰伴发热10余天”于2020年7月就诊。患者入院前10余天出现咳嗽，咳白色痰，伴发热，体温38℃，门诊查血常规提示白细胞增多254.98×10⁹/L,中性粒细胞比例82.14%，经抗感染治疗后症状无明显改善。既往史家族史无特殊。体格检查：胸骨无压痛。双侧呼吸动度均匀等，双肺呼吸音粗，伴有湿啰音。心前区无隆起，心音可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，脾肋下14cm，肝肋下未触及，肝、肾区区无叩痛，Murphy征(-)。

辅助检查

血常规:WBC 254.98×10⁹/L，HB 99g/L，PLT689×10⁹/L，中性粒细胞比例82.14%。

骨髓细胞涂片：原始细胞3.5%。

FISH：BCR-ABL融合基因 92%阳性。

BCR-ABL融合基因：105.9%。

入院诊断

慢性粒细胞白血病（慢性期，Sokal评分1，中危）

诊疗经过

患者为年轻（＜50岁）中危患者，治疗目标为功能性治愈即无治疗缓解（TFR）。综合考虑后于2020年7月20日开始以尼洛替尼一线治疗。患者经治疗后6个月达到分子学反应4（MR4），12个月时达到分子学反应4.5（MR4.5)。

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治疗期间不良反应：治疗期间出现肌肉痛，经对症治疗后缓解。

专家点评

江滨

主任医师、教授

北京大学人民医院血液病研究所原副所长
北京大学国际医院血液科主任
中国免疫学会理事
血液免疫分会原主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤分会常委
中国老年淋巴瘤专业委员会常委
国家药品不良反应监测中心专家
CFDA新药审评专家
药品评价中心专家

专家点评一

江滨教授：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世极大的改善了慢性粒细胞白血病(CML)患者预后。一项长期随访研究结果表明，一代TKI治疗慢粒慢性期患者的10年总生存（OS）率超过83%，但仍有18%的患者无法获得完全细胞遗传学反应（CCyR），且少部分患者伊马替尼不耐受。随着治疗理念的更新，2020中国CML指南、欧洲白血病网（ELN ）2020 CML指南及2020美国家综合癌症网络（NCCN）指南均把无治疗缓解（TFR）作为CML的治疗目标。实现TFR的前提是持续稳定的深度分子学反应（DMR）。二代TKI不仅适用于一代TKI不耐受患者的二线治疗，也适用于中高危及年轻患者的一线治疗。目前研究证实，二代TKI药物治疗CML，可使CML患者达到早期、持续的深度分子学反应。

尼洛替尼作为二代TKI，与ABL激酶结合的亲和力是伊马替尼的30倍，可抑制不同细胞系中BCR-ABL的磷酸化。临床研究表明，与伊马替尼相比，尼洛替尼一线治疗CML可在24个月内改善所有Sokal风险组的CCyR和主要分子学反应（MMR）率。本例患者为年轻中危患者，明确诊断为慢性期CML，有TFR意愿，一线选用尼洛替尼治疗，治疗期间出现轻度肌肉痛，经对症治疗后缓解，尼洛替尼治疗6个月达MR4，12个月达到MR4.5。该病例提示尼洛替尼治疗慢性期CML可早期达到DMR，为将来TFR提供了可能。

陈丽梅

主任医师、教授、硕士研究生导师

韩城市人民医院副院长
西安交通大学第一附属医院全科医生办公室主任
中国抗癌协会陕西血液肿瘤分会常委
中国抗癌协会陕西造血干细胞移植分会常委
陕西省保健局全科医学协会副主任委员
陕西省全科医学协会常委、陕西省内科学会常委
陕西省抗癌协会白血病专业委员会常委
陕西省全科医生培训特聘教师
美国全科医师协会委员
西安交通大学第一附属医院伦理委员会委员
西安交通大学第一附属医院病案委员会委员
从事内科、血液科临床、教学工作35年。对内科疑难疾病及血液病诊断和治疗，均有较高的缓解率及长期生存期。
主持并参与完成多项国家自然科学基金项目、省级项目

专家点评二

陈丽梅教授：该患者为39岁男性，整体的诊治思路清晰，诊断规范、思路准确。入院时建议仔细询问病史，以及进行全面的实验室检查，如FISH及G显带方法查染色体，同时包括治疗反应的判断，不仅仅检测BCR-ABL融合基因，而最好应复查染色体。该病例临床诊断依据充分，分层分期规范，但一线选择尼洛替尼治疗，应注意检查必要的脏器功能，如心脏功能、肝功能等。

该患者较年轻，诊断为慢性期CML，Sokal评分1，中危，且有TFR意愿，因此其治疗目标可追求TFR。结合国内外最新指南推荐，该患者的一线选择了二代TKI尼洛替尼。ENESTnd研究10年随访结果表明，尼洛替尼一线治疗可使超过50%的慢性期CML患者获得MR4.5，从而具备TFR可能。因此，一线用药选择尼洛替尼是合理的选择。该患者经尼洛替尼治疗后，在6个月时达到MR4，12个月达到MR4.5；期间，出现过轻度肌肉痛，但经多症治疗后获得改善。

随着TKI的逐代升级，CML已经成为慢性病。目前CML诊治规范化程度提高，强调分层治疗、目标导向治疗，药物的不断研发和治疗策略的改进使得TFR成为可能，其中全程分子学监测尤为重要。尼洛替尼长期治疗安全有效，成为TFR一线首选治疗方式。

责任编辑：Amiee
排版编辑：Lillian

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