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“慢”例集|年轻中危慢粒患者一线选择尼洛替尼治疗，快速达到深度分子学反应

2021年06月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用显著改善了慢性粒细胞白血病（CML，简称“慢粒”）患者的生存和预后。二代TKI较一代TKI可达到更快速、深度和持续的分子学反应，不仅适用于伊马替尼不耐受患者的二线治疗，也适用于Sokal或Hasford评分中高风险患者及年轻患者的一线治疗。本例为一例年轻中危慢粒患者，一线选择尼洛替尼治疗后快速达到最佳反应，为中高危慢粒患者一线应用尼洛替尼的诊疗提供了依据。

潘志兰

副主任医师、血液专业硕士

石家庄市第一医院血液科主任
擅长血液、淋巴系统疾病、出凝血疾病的诊断和治疗，在白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓异常增生综合征、慢性骨髓增殖性疾病等的诊治经验丰富
河北省医学会血液学分会委员
河北省医师协会血液医师分会委员
河北省中西医结合学会血液专业委员会委员
河北省免疫学会血液免疫专业委员会委员
河北省医学会血液分会造血干细胞应用学组委员
河北省老年医学会血液病专业委员会常委
河北省老年医学会临床流行病和循证医学专业委员会常委
河北省药学会血液药学专业委员会常委
石家庄市医学会血液学分会常委
主持参与多项科研课题，获石家庄市科技局奖二等奖2项
发表核心期刊论文10余篇，著作5部

病例概况

临床资料

患者男性，39岁，因“右眼眼前黑影遮挡伴视力下降2天”于2018年8月3日就诊。2天前患者出现右眼眼前黑影遮挡，伴视力下降，就诊眼科，予营养视网膜视神经、改善眼部血供对症治疗，并行双眼视网膜激光光凝治疗。既往史：2型糖尿病2年，服用二甲双胍0.5g 每日三次及米格列醇50mg 每日三次治疗。查体：心肺无特殊，脾脏不大。

辅助检查

血常规：WBC 100×10⁹/L，HB 116.4g/L，PLT 1101×10⁹/L，嗜碱性粒细胞14%。

生化：总蛋白60.0g/L，球蛋白18.0g/L，丙氨酸氨基转移酶47U/L，天冬氨酸氨基转移酶42U/L，葡萄糖7.2mmol/L，尿酸460μmol/L，乳酸脱氢酶1012U/L，α-羟丁酸脱氢酶902U/L，肌酸激酶同工酶35U/L，高密度脂蛋白胆固醇0.38mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.47mmol/L，载脂蛋白A 0.69g/L，载脂蛋白B 0.52g/L，前白蛋白 185mg/L，血β2-微球蛋白2.14μg/ml。

免疫球蛋白：免疫球蛋白M0.36g/L，免疫球蛋白A、G均正常。

丙肝抗体：阳性。

丙肝RNA：3.458E+06IU/ml。

心电图：正常。

胸部CT：双肺下叶间质性改变。

肝胆胰脾超声：胆囊萎缩，胆结石、胆囊壁增厚，胰头旁低回声，肝脾双肾未见明显异常。

外周血白细胞分类：易见中晚幼粒细胞，偶见原始细胞。

骨髓活检：符合慢性粒细胞白血病。

流式免疫表型：提示感染或骨髓增生异常：有一群非特异性表达的嗜酸性粒细胞，约占非红细胞的6.2%。有一群嗜碱性粒细胞，约占非红细胞的3.0%。

染色体核型：46,XY,t(9;22)(q34;q11.2) (15)，可见克隆性异常t(9;22)。

BCR-ABL融合基因：BCR/ABL P210阳性。

BCR-ABL值：BCR/ABL P210定量检测90.96%。

入院诊断

1.慢性粒细胞白血病（加速期，Sokal评分0.9，中危）

2.丙型病毒性肝炎

诊疗经过

患者明确诊断为慢粒（加速期），Sokal评分中危，考虑为年轻患者，且有强烈的停药意愿，一线选择尼洛替尼治疗。疗效评价达到最佳反应。

表.png 治疗期间不良反应：无。

专家点评

黄震琪

副主任医师、医学博士

安徽医科大学第一附属医院血液内科白血病亚专科
中国抗癌协会血液肿瘤专委会髓系肿瘤学组委员
中华医学会安徽血液分会第七届青年委员会副主任委员
安徽省老年医学学会血液学分会委员
安徽省药学会精准药物治疗专业委员会委员

专家点评一

黄震琪教授点评：结合该患者的病史、实验室等检查结果以及具有典型Ph染色体和BCR/ABL融合基因，可明确诊断为慢粒。分期方面是否达到加速期，值得商榷，应该结合患者外周血或骨髓原始细胞、外周血嗜碱细胞比例等。初诊时血小板计数对于预后评分有价值。

治疗方面，一线选择TKI药物包括一代TKI伊马替尼、二代TKI尼洛替尼和达沙替尼等。应根据治疗目标、初诊预后分层、个体状况等因素，综合分析选择恰当的药物。结合该患者年轻、预后中危、以TFR作为治疗目标，因此一线选择二代TKI药物尼洛替尼是合适的。相较于一代TKI药物，二代TKI药物早期反应和深度分子学反应都表现出一定的优势，并且对于中高危慢粒患者可以改善无进展生存。该患者疗效评估达到最佳反应，如果能持续获得深度分子学反应，未来有停药并获得TFR的可能。

另外，该患者合并丙肝，建议积极抗病毒治疗。建议可以进行丙型肝炎基因分型，根据分型结果选择药物。目前尚无确切报道TKI药物和丙型肝炎抗病毒药物两者之间存在药物相互作用。值得注意的是，尼洛替尼存在肝脏毒性，包括肝酶、胆红素增高，因此治疗期间有必要定期监测肝功能。

孙京男

博士后、主任医师、硕士研究生导师

吉林大学第一医院血液科
第二届中国研究型医院精准医学与肿瘤MDT专业委员会第一肿瘤临床协作组秘书
中国女医师协会第一届血液专业委员会青年委员
中国女医师协会临床肿瘤血液淋巴专业青年委员会委员
中国医药教育协会骨髓瘤分会委员
吉林省医师协会第一届血液医师分会委员

专家点评二

孙京男教授点评：患者青年男性，初诊Sokal评分中危。采用二代TKI尼洛替尼作为一线治疗，能够快速达到深层分子学反应。患者早期疗效评价3个月、6个月都达到理想效果。长期如能达到DMR并持续1～2年，那么将有实现TFR的可能。

该患者存在病毒性肝炎，丙型，活动性。虽然TKI药物无确切影响，但基于丙肝病毒定量，应给予该患者抗病毒治疗。另外，患者早期以“眼部视物不清”为首发症状，因此应注意是否存在眼部浸润或中枢浸润的可能？

责任编辑：Amiee
排版编辑：Lillian

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