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恶性胸腔积液内科处理要点

2021年05月19日

来源：刘之说

昨天收到看官提问，今天顺便把以前写过的东西罗列出来，一起学习一下

英国胸科协会胸膜疾病指南2010版里提到了博来霉素，博来霉素是有效的胸膜硬化剂，也是我们临床中常用的化疗药物，单剂使用有效率58%-85%，平均61%。

2014版恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识中提到了顺铂、恩度，也有学者尝试IL-2、干扰素、香菇多糖、金葡菌素。

晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国呼吸领域专家共识解读(2016年版)

对于晚期非鳞非小细胞肺癌引起的恶性胸腔积液，可在全身治疗的基础上局部使用贝伐珠单抗治疗（证据等级：2，推荐等级：B）；有初步证据显示，对于伴有恶性胸腔积液的晚期非鳞非小细胞肺癌，采用贝伐珠单抗联合含铂双药化疗静脉注射，在治疗原发肿瘤的同时，又能有效控制恶性胸腔积液，值得临床尝试和进一步探索。

专家组认为，关于在全身治疗基础上局部使用重组人血管内皮抑素注射液（恩度）治疗恶性胸腔积液这一治疗手段，在国内有一定的临床使用经验，也有相关论文发表。

胸腔置管引流是1天1次好？还是隔天1次好？

在美国和加拿大，引流的频率是每天或隔天引流1次。而在英国，认为引流频率应该根据患者的症状来决定。主张积极引流的学者认为，这样可以使症状得到最好的控制，保持胸膜腔无水可以使得脏层胸膜和壁层胸膜最大程度的接近，并促使胸膜发生自发粘连。而主张缓和引流的学者认为，当患者没有出现呼吸困难症状的时候给予引流并不会提高生活质量，相反，还会花费更多的人力物力，并且可能增加感染的风险。
胸水的一次引流量，常规为每次不超过600-1000ml。
引流结束后是否需要封管在临床上并没有统一要求，也没有共识。有采用肝素封管，也有采用Nacl注射液封管。
拔管注意事项：拔管时嘱患者深吸一口气，屏住呼吸，在吸气末快速拔出导管，立即消毒，贴无菌辅料，必要时局部加压包扎。

（遇到液体外渗较多的情况，可以先消毒后贴两块纱布，然后用布胶布简单局部加压包扎即可）

胸腔置管并发症处理

胸膜反应

胸膜腔压力骤降，刺激胸膜引起的牵张反应，表现为刺激性咳嗽、大汗、呼吸困难。处理：马上停止引流，平卧，吸氧，监测生命体征变化，必要时给予0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射。

复张性肺水肿

是胸腔置管引流较为严重的并发症，是由于胸水引流过快使得萎陷的肺快速复张而引起的非心源性肺水肿。肺水肿的发生可能主要与排液速度过快有关，而与排液量关系不大。预防：控制引流胸水速度，引流过程中严密观察患者生命体征、症状变化。

胸痛

多由于胸腔注入化疗药物对局部刺激引起的胸膜粘连增厚，牵拉神经末梢所引起，在咳嗽及变化体位时会加剧。处理:可按照WHO 三阶梯止痛原则处理。

发热

胸腔逆行感染以及胸腔注射药物引起局部肿瘤坏死是常见原因。如果是胸腔注射药物引起的发热一般发生在注射药物后24h以内，体温常在38.5°C左右，3天一般可恢复正常。而感染性发热则需要密切观察穿刺部位有无红、肿、热、痛以及引流液外渗，注意无菌操作、及时换药、更换引流袋，必要时行胸水细菌培养，给予抗生素处理，必要时拔出胸腔置管。

气胸

少量气胸可自行吸收，大量气胸需要闭式引流。

管道堵塞

有些胸水为血性，凝血因子、纤维蛋白原、蛋白质、血细胞含量比较大，而置管往往孔径比较细，引流液中的纤维蛋白沉积可能会形成血栓样物质导致管道堵塞。处理办法：1.生理盐水注入，使管道离开堵塞物或将堵塞物冲开，使得引流恢复通畅；2.如果不能注入考虑管道堵塞，可用肝素盐水、尿激酶等注入导管，30分钟后待导管内容物溶解后抽出，使得管道通畅 3.如果注水通畅，但引流不出胸水，可保持负压吸引并适当将引流管退出少许。如果这三招都没用，可能需要重新置管。

置管相关皮肤过敏

可采用含有地塞米松的乳膏治疗置管部位的皮肤过敏。也有报道采用将庆大霉素和地塞米松注射液加入生理盐水进行湿敷效果也不错。

以上都是比较陈旧的研究和共识，有没有新鲜的干货呢？

下面来分享最近的一项有意思的研究，题目翻译过来是《ASAP研究：恶性胸腔积液患者胸腔积液引流频率的随机对照研究》，发表在呼吸领域顶尖杂志，号称蓝皮杂志。

这个研究主要为了解决一个问题：恶性胸腔积液患者，胸水引流是每日1次好，还是隔日1次好？换就话说就是哪种频率的引流后患者出现自发胸膜粘连的发生率更高？

看了这篇论文，我的第一感觉是，我去，这也行？

研究入组了149例伴有恶性胸腔积液的患者，73例接受每天1次的胸水引流，76例接受隔日1次的胸水引流。所有患者都通过胸腔置管进行引流。

主要研究终点是胸腔置管引流后自发性胸膜粘连的发生率。自发性胸膜粘连定义为基于症状和影像学的完全或部分缓解。

结果显示：每日引流1次 vs 隔日引流1次的患者，自发性胸膜粘连的发生率为47% vs 24%，P=0.003, 发生自发性胸膜粘连的中位时间为54天 vs 90天。不良反应，生活质量和患者满意度在两组间没有显著差异。

结论：对于恶性胸腔积液患者，与隔日1次进行胸水引流相比，胸腔置管每日引流的患者自发性胸膜粘连的发生率更高，可以更快的脱离胸腔置管。

另外的处理要点可以点击以下链接

恩度治疗恶性胸腔积液的4个要点

贝伐珠单抗可以治疗肺癌恶性胸腔积液吗？用几支？

参考文献

1.英国胸科协会胸膜疾病指南2010版

2.2014版恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识

3.晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国呼吸领域专家共识解读(2016年版)

4.苗凯玲侯惠如.胸腔置管引流治疗恶性胸腔积液的研究进展.解放军医学院学报.

5.Wahidi MM,Reddy C,Yarmus L,Feller-Kopman D,Musani A,Shepherd RW,Lee H,Bechara R,Lamb C,Shofer S,Mahmood K.Randomized Trial of Pleural Fluid Drainage Frequency in Patients with Malignant Pleural Effusions. The ASAP Trial.Am J Respir Crit Care Med.2017 195(8):1050-1057.

排版编辑：肿瘤资讯-亚楠

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