2021年4月30日， “愈见HER彩——2021乳腺癌MDT挑战赛”中，南昌市第三医院赣鄱精英队分享了一例三阳性早期乳腺癌病例，术后多次局部区域复发，经过一系列手术、放疗、内科治疗综合处理达到局部控制，并探讨此类患者的诊疗思路。
病史简介
患者女，43岁，因“发现右乳肿物2个月”于2019年2月17日入院。
查体
右乳外上可触及一肿物，大小4.0cm×3.0cm，质硬，界欠清。左乳未触及明显肿物。患者双侧腋下及双侧锁骨上、下淋巴结未触及明显肿大。
检查结果
彩超：右乳外侧腺体层可见大小约 3.90cm×2.90cm的低回声团块，边界不清，边缘毛糙，其内回声分布不均匀，CDFI示血流信号Ⅲ级。双腋窝及双侧锁骨上未见明显肿大的淋巴结。右乳低回声团块考虑乳腺癌可能，BI-RADS-US 4C类。
钼靶：右乳外上象限可见4.0cm×3.0cm肿块，边缘有毛刺，未见明显微小钙化灶，双侧腋下未见明显肿大的淋巴结。BIRADS 4B类。
MRI：右乳外上象限可见长径约3.5cm的肿块，边缘有毛刺，增强扫描病灶明显强化，信号略欠均匀，左乳未见异常信号，双侧腋下未见明显异常肿大的淋巴结。诊断右乳肿物，BIRADS 4B类。
肺部CT：1.右乳占位？2.双肺粟粒灶，请结合右乳病变综合分析，建议排外乳腺癌转移灶。
头颅增强MRI：未见明显占位性病变。
全腹部CT：未见明显异常。
心脏彩超：EF 56%，心脏各室结构未见异常。
全身骨扫描ECT：全身骨未见明显核素浓聚。
行右乳肿物粗针穿刺活检：伴有微乳头状结构的粘液癌。免疫组化：ER（+40%）， PR（+30%），Her2 （3+），Ki-67 （50%）。
初步诊断
1. 右乳腺癌（cT2N0M0）；2. 肺转移待排？
治疗经过：
行TCbHP方案新辅助方案化疗6个周期（标准剂量）。
乳腺MRI评估结果，患者新辅治疗期间肿瘤持续退缩。在完成6周期新辅助治疗后，患者疗效评价为部分缓解（PR）。
患者于2019年7月25日行右乳癌保乳术+前哨淋巴结（SLN）活检手术。术后各切缘阴性， SLN 0/3。
术后病理：浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，可见导管原位癌（中级别），MP评分3级。免疫组化结果：ER（+90%），PR（+90%），HER-2（1+），Ki-67（+10%）。
患者术后行保乳术后放疗（全乳+瘤床追加照射），HP方案靶向治疗满1年，术后继续OFS+TAM内分泌辅助治疗。
患者2020年8月底发现术后切口旁可触及一右乳肿物，质地硬。
体检：右乳外上可见术后4cm瘢痕，瘢痕旁可见一明显肿物，大小约2.0cm×2.0cm，质地硬，边界欠清，活动欠佳。双腋下及双锁骨上淋巴结未触及明显肿大的淋巴结。
无病生存期（DFS） 13个月。
彩超：右乳外上可见一个低回声肿物，大小约2.0cm×1.5cm，边界不清，可见血流信号。左乳未见明显肿物，双腋下及双锁骨上未见明显异常肿大淋巴结。
诊断：1. 右乳癌保乳术后；2. 右乳肿物，BI-RADS 4b类。
行肿物粗针穿刺活检：浸润性癌。免疫组化：ER（+20%），PR（+20%），HER2 （3+），Ki-67（50%）。
头颅MRI、腹部CT、腹部彩超、全身骨骼ECT等全身多项检查均未见明显异常；
患者于2020年9月在外院行右乳癌改良根治术，病理回报（本院会诊）：右乳伴微乳头状结构的粘液癌，肿物大小1.6cm，组织学Ⅲ级，区域淋巴结 0/17.免疫组化：ER（+20%），PR（+10%），HER2（3+），Ki-67（40%）。
患者第一次复发术后给予吡咯替尼+卡培他滨（标准剂量）治疗。
患者于2021年4月发现胸壁多发结节。
无进展生存期（PFS）17个月。
行右乳胸壁结节粗针穿刺活检：浸润性癌。免疫组化：ER（+20%），PR（+20%），HER2（3+）。
腹部CT：肝脏近第二肝门处小结节，大小约2.5cm×2.0cm。
头颅 MRI，骨扫描无其他远处转移灶。
专家点评
这是一例很精彩的病例，多次复发诊疗过程规范，团队表现优秀。病例涉及影像学和病理诊断，肿瘤的时间异质性，局部复发的处理，二次SLN活检的考虑。各个环节诊疗规范，传递多重信息，体现了指南理念。
1. 可手术的乳腺癌局部复发以局部治疗为主，结合全身治疗
患者初次诊断为三阳性乳腺癌，cT2N0M0。根据CSCO乳腺癌诊疗指南，HER2阳性乳腺癌新辅助治疗Ⅰ级推荐为TCbHP方案。患者使用TCbHP方案治疗6周期后PR，行保乳术+SLN活检术，术后病理示MP 3级，未达到完全病理缓解（pCR）。根据指南推荐，术前使用双靶抗HER2治疗方案未达到pCR者，术后首选T-DM1，不可及时也可以选择继续HP双靶治疗（Ⅱ级推荐）。患者术后使用HP治疗满1年，符合指南规范。
患者术后13个月出现局部区域复发。NCCN指南指出，对于仅有局部复发的患者，如果之前行保乳术+放疗，则复发后行乳腺切除+腋窝淋巴结分期，之后再考虑全身治疗。因此，对于可手术的局部复发患者，治疗策略应优先选择局部治疗，再考虑结合全身治疗，以最终提高患者生存。患者复发后HER2阳性，术后继续选择抗HER2治疗也可带来获益。
2 临床实践中应根据患者情况予个体化治疗
在临床实践中，由于受到患者依从性、药物可及性等影响，除了依照指南外，还要有开拓性思维，将临床实践和指南有机结合。例如应明确患者第二次复发是真性复发还是第二原发肿瘤。肿瘤的生物标志物、组织病理和基因表达谱的差异有助于明确这一问题。MD安德斯癌症中心的一项研究中，对397例乳腺内复发患者评估肿瘤位置、病理分析和生物标志物，发现约半数患者为真性复发，半数为第二原发，而第二原发患者的预后优于复发患者。
此外，真性复发后是局部切除还是行腋窝淋巴结清扫？新辅助治疗后达到MP 3级是否代表耐药，而在三阳性乳腺癌中后续治疗是否应该加上蒽环类药物？第三次复发依旧是局部复发，是否二次复发时局部处理不足？是否还需要全身治疗？这些都是值得探讨的问题。临床实际病例未必能够借鉴指南，因此应个体化处理，从患者角度出发，将临床实践和指南结合。
3. 聚焦未来，不断探索
NCCN指南建议，对于区域复发的乳腺癌患者，应行腋窝淋巴结分期。而一些孤立性局部复发可能局限于Ⅰ/Ⅱ级淋巴结，因此复发后行SLN活检的探索也在进行中，但目前二次SLN活检的接受度还不高。在患者的诊疗过程中团队提出了二次SLN活检的问题，这反映了年轻医生的发散性思维，在诊疗过程中除了遵循指南外，也应不断探索新的治疗理念。患者的整个诊疗过程规范，然而治疗效果不佳，病理类型发生变化，这反映了肿瘤异质性，因此从整个时间轴来看，精准检测和预测性判断十分重要。将来还需要不断探索，迎接眼前的挑战，融入未来的思考。
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