1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎的发生率有多少？
答：有研究报道严重心肌炎发生率为0.09%，其中纳武利尤单抗治疗时严重心肌炎发生率为0.06%，伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗时严重心肌炎发生率为0.27%
接受包括多个国产ICIs在内的单中心和多中心回顾性分析显示，中国ICIs相关心肌炎发生率分别为1.06%和1.05%
除两种ICIs联合治疗较单药治疗可能增加心肌炎发生率外，有研究提示既往有糖尿病、心力衰竭、急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）病史或年龄>80岁可能增加心肌炎的发生风险
2.免疫检查点抑制剂相关心肌炎在应用后多久发生？
答：从接受ICIs治疗到出现心肌炎的时间间隔差异很大，2017年一项研究显示发病中位时间为65天，而2018年发表的另一项研究显示发病中位时间为用药后34天，81%的心肌炎出现在用药后3个月内，发病时间相对早于其他器官免疫不良反应。
另一项研究统计了2017年以前101个接受ICIs治疗后出现严重心肌炎的病例，发病中位时间为27天，76%的严重心肌炎发生于用药后 6 周内。甚至部分患者仅接受 1～2 次 ICIs 治疗就出现严重心肌炎
3.免疫检查点抑制剂相关的严重心肌炎，死亡率有多少？
答：一旦发生严重心肌炎，平均病死率为46%，其中抗PD-1联合抗CTLA-4相关心肌炎患者病死率高达67%；而 抗PD-1单药相关心肌炎患者病死率为36%
4.患者发生免疫检查点抑制剂相关心肌炎的临床表现有哪些？
答：临床上可呈无症状、轻微症状、明显症状或暴发性心肌炎表现
初起症状多为非特异性，易被忽视，如乏力、心悸和气短等，进一步发展可能出现端坐呼吸、下肢浮肿，甚至猝死等临床表现
典型心肌炎临床综合征包括心悸、胸痛、急性或慢性心力衰竭，以及心包炎、心包积液等一系列表现。此外，心肌炎可能以惰性方式出现，并伴有轻度心功能不全。上述表现既可能是ICIs诱发的心肌炎所致，又可能和患者的一般状态、营养水平相关，也可能为原发心血管疾病、肿瘤进展及其并发症、其他抗癌药物相关心血管并发症所致，如症状可以完全归因于另一种非心肌炎疾病则不能诊断心肌炎临床综合征
4.患者发生免疫检查点抑制剂相关心肌炎，心电图有何表现？
答：约90%的ICIs相关心肌炎患者出现心电图异常，可以表现为各种类型的心律失常（窦性心动过速、心房颤动、频发早搏、室上性心动过速、窦性停搏、房室传导阻滞、室内传导延迟或束支传导阻滞、室性心动过速或心室颤动、心脏停搏等），可以出现QT间期延长、ST段抬高或T波倒置、R波幅度减低、异常Q波、低电压，但相对特异性表现为房室传导阻滞
5.患者发生免疫检查点抑制剂相关心肌炎，心脏生物标志物有何变化？
答：90%的 ICIs 相关心肌炎患者出现肌钙蛋白（cTn）水平升高，伴临床症状患者通常明显升高，约70%的心肌炎患者出现利钠肽（BNP 或 NT-proBNP）水平升高
其他如肌红蛋白（Mb）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、天门冬氨酸氨基转移酶以及乳酸脱氢酶等均可升高，如同时合并肌炎则Mb和 CK 显著升高
心肌炎患者的 Mb、CK 和 CK-MB、cTn持续升高时间明显超过心肌梗死患者，危重患者上述检验结果恢复时间甚至可达数周，这在无法进行冠脉影像学检查的情况下有助于鉴别诊断
6.患者发生免疫检查点抑制剂相关心肌炎，心脏超声有何变化？
答：仅有不到50%的ICIs相关心肌炎患者出现左室射血分数（LVEF）下降，其中部分患者表现为严重左室收缩功能异常（LVEF<35%），可能有节段室壁运动异常、弥漫性左室收缩功能减退、心腔扩大或室壁增厚等改变。此外，无论LVEF是否正常，ICIs相关心肌炎患者中整体长轴应变均明显下降
7.患者发生免疫检查点抑制剂相关心肌炎，心脏核磁共振成像有何变化？
答：研究显示，ICIs相关心肌炎患者出现心肌晚期钆增强的比例不足50%，低于传统病因所致的心肌炎， 约 40%的患者 LVEF>50%，其他表现还有 T2 加权的短时间反转恢复序列信号升高。
心脏核磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance，CMR）是无创诊断传统病因所致心肌炎的金标准，在ICIs相关心肌炎诊断中的敏感性可能下降
8.何时要怀疑患者发生免疫检查点抑制剂相关心肌炎？
答：接受ICIs治疗后患者出现以下一种或多种情况时需警惕心肌炎可能：1）无法用其他原因解释的新发症状，如胸痛、呼吸困难、心悸、下肢浮肿和不明原因心源性休克等；2）与基线比较，心脏损伤生物标志物明显异常，如Mb、CK及CK-MB、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、cTn、利钠肽升高等；3）心电图出现新发的各种类型传导阻滞、ST-T改变、QRS波群增宽或心动过速等；4）超声心动图新出现节段运动异常、左室壁增厚或心室扩张或LVEF下降等；5）胸部影像（X线或CT）新出现的心影增大；6）免疫性肌炎或重症肌无力
9.怀疑患者发生免疫检查点抑制剂相关心肌炎，应该做哪些检查？
答：当怀疑发生 ICIs 相关心肌炎时，需暂缓 ICIs 治 疗，直至排除心肌炎诊断。除详细询问症状和体格检查外推荐完成心电图、超声心动图、Mb或CK、CK-MB、cTn、利钠肽和D-二聚体筛查项目，有助于初步诊断和鉴别诊断
如上述筛查项目结果较基线未发生变化，则不推荐进一步进行CMR或冠脉影像学检查。如上述筛查项目结果异常，需请心血管内科医师会诊，对异常结果分析解读。疑似心肌炎时，需要进一步完善多项实验室检查（血常规、血沉、 C反应蛋白），有能力的医院可尽快完成CMR，必要时完成EMB，不推荐常规进行病毒学检测
如果临床怀疑同时存在肌炎或检测到 Mb（或CK）和肌钙蛋白T（cTnT）同时升高，推荐复查肌钙蛋白I（cTnI），因有研究发现仅有骨骼肌疾病而无心肌病变时，cTnT也可升高
10.如何确诊患者发生免疫检查点抑制剂相关心肌炎？
答：由于ICIs相关心肌炎的症状、体征、心电图、实验室检验、影像检查均缺乏特异性，因此诊断较为困难，基于能够获得的临床资料可将其分为“明确的心肌炎”、 “可能性较大的心肌炎”、“有可能的心肌炎”以及“亚临床心肌损伤”（表1）。
在实际临床工作中，符合“明确的心肌炎”诊断标准的病例可能有限，更多的是“可能性较大的心肌炎” 和“有可能的心肌炎
11.免疫检查点抑制剂相关心肌炎如何分级？
12.免疫检查点抑制剂相关心肌炎如何预防？
答：预防性应用糖皮质激素可能导致潜在的ICIs抗肿瘤疗效下降，除非患者存在特殊适应证（如曾有输液反应或同时化疗），不推荐常规使用激素预防ICIs相关免疫不良反应
13.免疫检查点抑制剂相关心肌炎如何治疗？
答：立即停用ICIs，请心血管内科医师会诊，必要时请重症医学科医师会诊。
注意观察是否同时发生其他器官的免疫毒性，必要时组建多学科诊疗团队。除亚临床心肌损伤外，患者均需卧床休息。对有心律失常和血流动力学不稳定的患者进行心电、血压、血氧监护，临时起搏指征可适当放宽，存在心力衰竭的患者按照心力衰竭指南进行处理。
对“明确的心肌炎”和经鉴别诊断后的“可能性较大的心肌炎”、“有可能的心肌炎”、“亚临床心肌损伤”患者，推荐按照以下方案进行管理（图2）。
14.处理免疫相关心肌炎，激素用多大量？
答：糖皮质激素应作为ICIs相关心肌炎治疗的首选及核心方案，早期、足量的糖皮质激素有助于改善心肌炎预后，现有资料未显示激素治疗ICIs相关免疫不良反应会导致ICIs抗肿瘤疗效减弱。
对稳定的亚临床心肌损伤（cTn保持相对稳定），糖皮质激素治疗的获益与风险尚不明确，推荐继续监测，部分患者可能并不发展为临床心肌炎
对不稳定的亚临床心肌损伤（cTn进行性升高），推荐口服泼尼松 1～2 mg/kg/d，5～7 天后开始减量，首次减量25%～40%，以后每周减量一次，减量过程不宜短于4周，直至心脏损伤生物标志物恢复到基线水平后停用
对轻症型心肌炎推荐静脉注射甲基强的松龙1～2 mg/kg/d，或视情况口服等效泼尼松5～7天（甲基强的松龙4 mg=泼尼松5 mg），病情改善后开始减量，每1～2周减量1次，减量过程不宜短于4～６周，直至心脏损伤生物标志物恢复到基线水平后停用
对重症型和危重型心肌炎患者推荐静脉注射甲基强的松龙（1 g/d）冲击治疗3～5天，病情改善后甲基强的松龙改为1～2 mg/kg/d（视情况缓慢过渡到口服等效泼尼松），待传导阻滞及心功能恢复后开始减量，每1～2周减量1次，减量过程可能持续6～8周，甚至更长，直至心脏损伤生物标志物恢复到基线水平后停用
在激素减量过程中，如心肌炎再次加重，可视情况选择上调激素剂量或联合吗替麦考酚酯（mycophe⁃nolate mofetil，MMF）、他克莫司、英夫利昔单抗等其中1种药物。此后激素减量过程中缩小相邻两次激素剂量梯度，延长相邻两次减量时间间隔。
糖皮质激素治疗期间需监测血糖水平，并采取适当措施预防深静脉血栓、骨质疏松、继发细菌、真菌、肺孢子虫肺炎等机会性感染；如需预防消化性溃疡，可使用H2受体拮抗剂和胃黏膜保护剂，除非患者存在急性胃黏膜病变、消化性溃疡等治疗性适应证，否则慎用质子泵抑制剂，因后者可能缩短患者生存期
15.还有哪些治疗药物可选？
答：原文太长（具体可详细阅读原文），个人觉得专科性也太强。联系心内科会诊，转心内科进一步专科处理比较靠谱
声明：本公众号所有内容仅供医学专业人士参考，不做任何治疗推荐
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会;中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学学组;中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会;中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会;哈尔滨医科大学附属肿瘤医院心内科;免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）[J].中国肿瘤临床,2020,47(20):1027-1038.
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