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名家共话：乳腺癌辅助化疗的现有趋势与未来

2021年03月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

自进入21世纪以来，乳腺癌治疗逐步由经验治疗过渡到循证医学，如今又朝着个体化精准医学迈进，在这个过程中伴随着许多新的诊疗理念和争议出现，那么在精准医学时代，化疗的地位是加强、保持还是减弱呢？乳腺癌辅助化疗在当今又扮演着怎样的角色呢？本期【肿瘤资讯】特别邀请到邵喜英教授、黄圆教授、丁耘峰教授、王晓红教授，一同讲解乳腺癌辅助化疗的过去、现在和未来。

去化疗还为时尚早，基石地位不可动摇

邵喜英教授：乳腺癌治疗正在经历去化疗的过程，然而提出“去化疗时代真正来临”这一说法仍为时尚早。最新版的CBCS乳腺癌诊治指南指出，对于肿瘤负荷较大、非Luminal型的乳腺癌患者，依然需要规范的化疗。其中，对于Luminal A型和部分Luminal B型的低危乳腺癌患者，可避免化疗，采取单纯的内分泌治疗；对于HER2阳性的早期乳腺癌患者，已有Ⅱ期临床研究显示，通过新辅助内分泌治疗联合双靶治疗，病理缓解率（pCR）可达近20%，但目前依然难以指导临床实践，因此HER2阳性T1期患者可采用化疗单药联合靶向治疗，T2期及以上、伴有腋窝淋巴结转移、风险较高的患者，在原有化疗的基础上，需要升阶梯分子靶向治疗，即双靶治疗；对于三阴性乳腺癌，由于存在多种亚型，目前的主要治疗手段依然是化疗。针对乳腺癌的不同分子亚型及其生物学行为，可选择不同的新辅助治疗方案。既往多项研究数据提示，临床较少应用紫杉联合蒽环进行新辅助治疗，联合用药时患者究竟从哪个药物获益也难以知晓。但与联合治疗相比，序贯治疗具有很多优势，包括有利于进行分类治疗的组合，单药的剂量也更易达到标准，不良反应发生率更低、更易操作、更灵活等，在疗效不佳的情况下还可联合其他药物，减少耐药的发生，其有利于推进临床研究设计的合理性、患者的依从性和不良反应的管理。

细分不同人群，将化疗实现精准化

黄圆教授：对于化疗在乳腺癌治疗中的应用，需要深入理解不同的分子亚型和生物学行为，给予个体化治疗，才能为患者带来最大化的获益。

对于雌激素依赖性的LuminalA/B型乳腺癌，建议采用内分泌降阶梯治疗。对于HER2阳性患者，在肿瘤负荷很小（T1）时，指南推荐只需一种化疗（紫杉类）联合分子靶向治疗，即可使患者获得显著的生存获益；对于肿瘤负荷大（N2/N3）、有腋窝淋巴结转移的患者，升阶化疗很重要。

三阴性乳腺癌有多种亚型：如果有BRCA1/2胚系突变，可采用聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂进行针对性治疗；如果是PD-L1阳性，多项研究表明，紫杉类化疗药物联合免疫治疗会带来获益；如果没有特殊生物学特征，但体细胞存在TP53、MAGE等基因突变，这部分患者的预后往往较差、且进展迅速，需要采用化疗升阶梯治疗。

在新的治疗时代，化疗仍然不可或缺，只是在细分不同治疗人群时，化疗的角色和地位、治疗时机不同！所以现在所谓 “去化疗”治疗应该有条件限制，患者可能只是在某一时段中能够进行“去化疗”，但在全程管理中，化疗的地位和作用暂时无法被完全取代。

筛选紫杉醇剂量密集方案获益人群，优化辅助化疗的最佳疗效

丁耘峰教授：多年来，紫杉类药物剂量密集方案逐渐成为乳腺癌术后辅助化疗领域的研究热点，2019年，Lancet杂志上刊登了早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）关于剂量密集方案Meta分析的最新数据，其中含紫杉类药物剂量密集（每2周1次）方案较标准（每3周1次）方案能够降低患者的任何复发率（24.0% vs 28.3%），10年绝对获益率为4.3%（RR=0.83，95% CI：0.76~0.91，P<0.000 1），并降低患者乳腺癌死亡率（16.8% vs 19.6%），10年绝对获益率为2.8%（RR=0.86，95% CI：0.77~0.96，P<0.000 1）。

因此，目前认为含紫杉醇（注射液）剂量密集方案的获益人群为淋巴结阳性（N+）、淋巴结阴性（N-）伴高危复发风险及TNBC患者。推荐紫杉醇（注射液）周疗方案用于TNBC，双周方案用于淋巴结阳性（N+）、淋巴结阴性（N-）伴高危复发风险乳腺癌的术后辅助治疗，而多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇及脂质体紫杉醇的剂量密集疗法，目前在乳腺癌辅助治疗中尚无获益的证据。

精准治疗时代，化疗在做减法，但仍无可替代

王晓红教授：纵观乳腺癌化疗发展史，从氮芥、环磷酰胺、氟脲嘧啶，到蒽环、紫杉，尤其是近二十年以紫杉类为首的药物的创新与优化，不断改善中国患者的预后。早期乳腺癌试验协助组(EBCTCG)对123项随机研究超过十万例早期乳腺癌患者中不同化疗方案的疗效进行了荟萃分析。结果显示：在蒽环类药物基础上增加紫杉类药物可以进一步降低16%的复发风险和14%的死亡风险。而随着临床研究的不断开展，早期乳腺癌辅助化疗方案也不断朝着疗效更佳、毒性更小的方向优化改进。而相关基础研究成果的发表，让人们对乳腺癌的认识越来越深入、具体，让临床医生的治疗越来越精准、有效。

众所周知，对于HER2+乳腺癌患者靶向治疗虽然有效，但是靶向单药有效率仅约20%，目前靶向药物单用仍不现实。在乳腺癌治疗领域，经典化疗药物蒽环类、紫杉类仍是非常重要的基础药物。除了在辅助治疗阶段对无腋窝淋巴结转移的低危患者可以选择紫杉类单用之外，对于出现腋窝淋巴结转移的中高危患者，仍建议使用蒽环联合紫杉。各大指南推荐的原则也显示，乳腺癌的新辅助治疗、辅助治疗和晚期解救治疗，化疗仍有举足轻重的作用。随着更多靶向药物的问世，化疗是做减法，而不是摒弃。因此，乳腺癌的治疗在很长时间内，化疗可能慢慢减少应用，但其基石地位目前仍不可动摇。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：Grace