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左下肺癌cT4N3M1c（纵隔淋巴结、颈7左侧附件、胸1椎体及附件、左侧第一肋骨、脑）IVB期，下一步如何治疗？|龙哥查房141

2022年01月12日

病例 141

讨论时间 2022 年 01月12日
汇报人员 肺一科
参与专家 吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）等

患者病史

病例小结

LGF，女性，65岁，非吸烟，PS=1分。
目前诊断：左下肺癌cT4N3M1c（纵隔淋巴结、颈7左侧附件、胸1椎体及附件、左侧第一肋骨、脑）IVB期
2021-2-21至2021-7-2服用阿来替尼，疗效评价：肺部PR，脑病灶PD。
2021-7-3开始劳拉替尼治疗至今，疗效评价：no changed SD。
目前患者肺穿刺组织及脑部病灶在复旦大学附属医院等待病理会诊中。

肺一科梁桂芳-高青云2021-8-4_20.png

讨论目的

下一步治疗计划？
组内意见：1.继续服用劳拉替尼同时对颈椎及胸椎加做局部放疗；2.对颈7左侧附件、胸1椎体及左侧附件转移瘤肿块行穿刺活检明确基因及病理类型；3.请病理科会诊
理由：目前治疗方案患者肺部有获益，考虑继续服用劳拉替尼治疗；结合影像学，目前考虑颈7左侧附件、胸1椎体及左侧附件转移瘤并软组织肿块形成，病变侵犯左侧颈8、胸1神经根，但患者1月前已进行脑部病灶手术，故先考虑局部放疗干预。

病例讨论

潘燚教授：我的意见是同意局部加放疗，理由是不论是阿来替尼还是后面的劳拉替尼，第一病灶实际上大小没有明显的变化，第二患者的症状是有加重的，第三从磁共振上看肯定是有侵犯臂丛神经的，所以导致她症状是加重。同时从磁共振的冠状位来看，还不太清楚它跟脊髓的情况，从图像上看，跟脊髓还是比较近的，所以我觉得还是有局部压迫脊髓的风险。应该是有局部放疗的指征的。一个是缓解症状，另一个是避免脊髓压迫引起的骨转移相关不良事件吧。所以我觉得是要加局部放疗。实际上整个治疗过程我觉得我比较会有疑虑的是脑部PD了进行手术了还要换药。但目前来说的话，我也同意你们的组内意见，用原方案治疗同时加个局部放疗。

杨衿记教授：这个病人前面的治疗在中山医，我觉得她当时用阿来是有疗效的。因为这个病人是比较经典的混合疗效，她的组织表型跟基因型是不太符合的。如果更多的从基因分型，从耐药基因的改变来看呢，硬要分的清清楚楚可能意义不太大了，不外乎假如有神经内分泌成分的可能要考虑更加个体化的化疗方案。就算里面有混合成分，最终作为一个整体来看，有效的部分我们继续用原来的方案，没效的局部进展的就加一个微创治疗。为什么我们这里没有推荐手术呢，我看那个范围很大除了第7颈椎甚至还有胸椎以及旁边软组织，病人刚刚接受完开颅手术，所以没有推荐手术治疗。为什么加多一条局部放疗前加一个活检呢，就是因为考虑未来可能能更好的推荐一个全身治疗的方案。

吕珊珊教授：她当时肺部穿刺形态学是报的考虑腺癌，但是做出来免疫组化是腺也不表达鳞也不表达，只表达了神经内分泌的标记。后来切的脑袋病灶，做出来是腺的标记是没有阳性的，但有鳞的标记是有阳性的，神经内分泌的标记是阳性的，当时是考虑这到底是复合性的大细胞和小细胞伴鳞状细胞癌这样一个特征，还是说鳞癌伴神经内分泌分化这样一个特点，但是我们诊断神经内分泌的肿瘤大细胞癌和小细胞癌，第一个是先要有形态学的支持，但这一例她脑袋里面形态学证据不是特别特别足，大细胞癌和小细胞癌的特点都不是很典型，鳞状细胞癌的特点它是有一些，但是我们当时也是讨论了，最后还是说有伴鳞状上皮分化同时也伴神经内分泌分化。它鳞状上皮分化和神经内分泌分化的区域是不一致的，P63和P40阳的地方神经内分泌的标记是不阳的。

杨衿记教授：她总共是有两处标本，肺标本尽管做NGS没有做出来，但是做ALK免疫组化是阳性的，用ALK靶向药也是有效，所以这个基因型肯定是没错的，但是这个病理类型呢没有明确。因为如果是鳞癌的ALK阳性，或者别的肿瘤的ALK阳性，按照目前的回顾性研究，不如腺癌的ALK阳性疗效好。所以如果是其他病理类型，可能未来TKI不够，还需要加上化疗，所以我们建议在肺标本上再加做一些免疫组化。同时脑部病灶也可以做一个ALK的免疫组化，可能可以解释脑部病灶为什么没有疗效。以及后面软组织穿刺的标本也送检病理明确分型。

MDT小结：

1.继续服用劳拉替尼同时对颈椎及胸椎加做局部放疗；

2.对颈7左侧附件、胸1椎体及左侧附件转移瘤肿块行穿刺活检明确基因及病理类型；

3.请病理科在肺标本上再加做一些免疫组化同时脑部病灶加做ALK的免疫组化。

TIPS：

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