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【龙哥查房-病例44】引流管引发的种植转移，免疫治疗后症状反复，出现大量心包积液（病例34跟进）

2018年07月15日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第44个病例（病例34跟进）

查房概况

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2018-1-10 星期三15:00

参加科室与专家：
吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺一科余榕键医师

患者病史

1.   男性，45岁，PS评分3分，吸烟50包年。
2.   2017-5-13行E-BUS检查，病理诊断为：（右下气管旁淋巴结）腺癌，血浆EGFR（-），ALK IHC（D5F3）（-），诊断为右肺腺癌cT4N3M1a(左肺、心包、颈部结节) IVA期。
3.   治疗经过：2017-5一线入组胶束紫杉醇临床试验，接受紫杉醇胶束+顺铂化疗5个周期，最佳疗效为 PR（肿瘤缩小43%），PFS为5.5月。2017-9-29复查发现胸部纵隔淋巴结增大，评价进展，2017-10-27行纵隔镜检查，病理为：（右下气管旁淋巴结）转移性腺癌， PD-L1（IHC）阳性，50%++,40%+。考虑到患者PD-L1高表达，计划入组免疫治疗临床试验。在等待入组的过程中，患者出现胸闷，2017-11-24因胸闷半月在当地医院就诊，胸部平扫显示大量心包积液，于当地医院进行心包置管引流术。2017-12-11接受二线keytruda治疗1个周期。
4.   治疗前后影像学变化：

5. 治疗过程中的基因检测结果汇总

图片 3.png 6. 患者纵隔镜手术后，颈部切口处出现包块，且在短时间内包块迅速增大，伴有颈部肿胀疼痛、渗液。

图片 4.png 7. 病史小结：中年男性，重度吸烟，PS评分 3分，右肺腺癌IVA期，EGFR/ALK阴性， PD-L150%，TMB高。一线参加胶束紫杉醇临床试验治疗5个周期，PFS 5.5月；二线接受keytruda治疗1个周期。目前患者颈部包块增大迅速，伴有疼痛、渗液，患者情绪焦虑。

讨论要点

组内讨论意见
1.   颈部转移包块可能为纵隔镜手术引发的种植转移，可考虑进行局部放疗。
2.   鉴于目前患者仅接受了1个周期的Keytruda治疗，可继续观察等待。

第一次MDT讨论要点
颈部肿块如何处理？

2017-12-13 第一次MDT讨论意见
观察keytruda治疗有无临床获益，先制定放疗计划。如有包块缩小，继续观察keytruda疗效；如包块无变化，观察有无临床获益；如包块增大，尽快加颈部包块局部放疗。

执行与反馈：
1、   已行放疗定位；
2、   有临床获益，患者自觉胸闷症状缓解；
3、   颈部包块表面皮肤皱缩，包块周围红肿消退，大小无变化。
4、   患者间断出现阵发性室上性心功过速，请心内科会诊意见：捕捉心悸发作时心电图确定心律失常类型再决定处理方案。

颈部病灶变化

图片 5.png 2017-12-27 第二次MDT讨论意见
结合患者病灶情况，认为免疫治疗初见疗效，可继续使用第二周期Keytrude治疗，暂时不考虑放疗。心脏并发症可考虑请心内科会诊。

执行与反馈
2017-12-28进行第二周期Keytrude治疗。

病情变化
第二周期Keytrude治疗后，颈部包块继续增大，心包弥漫占位，气促加重。

病例小结
1. PD-L1阳性晚期肺腺癌，keytruda二线治疗中症状反复。
2. 现颈部肿块较前增大，心包转移肿物较前增大，评价PD。

组内意见
等待、观察keytruda疗效。请心内科会诊评估可否局部治疗。

病例讨论

肺内科陈华军医生：上次MDT讨论后，患者最好的状态是可以下床，围着床走。但这两天病人已经是基本卧床，无法在床边站立。主要表现为大面积缩窄性心包炎的症状，包括双下肢的水肿。此外，目前的营养状态差，肢体消瘦比较明显。护理记录显示心胞引流液减少了，这因为中间出现过管堵塞，以及前两天引流管脱落。心脏B超报告显示现有的积液量是比较少的，但穿刺口无法愈合，每天都有渗液。

肺内科杨衿记医生：所有的超声图，包括黑色的、彩色的，都不是RECIST标准的金标准，金标准是CDMR，或是体外有刻度标尺测量。这个患者显然不是采用金标准进行心包评价。再回到颈部病灶，虽然评价为增大，但在测量时，有没有放一把有刻度的尺子进行比对。总体来讲，这段时间，患者的没有显著的临床获益。在上次MDT讨论之后，将免疫缩短为2周1次，但没有获益，症状增多，有几种可能：第一，文献中多次提到的超进展问题。虽然刚开始患者病灶周边的炎症、红肿有好转，但后来迅速出现症状加重，PS评分也显著加重的。目前PS评分 3分，很难进行其他抗肿瘤治疗，联合化疗或者单药化疗都不太现实的。第二，目前肿瘤不能评价为进展，症状加重是因为心脏功能问题引起的，心胞的压迫导致PS评分下降。这种情况下，是否可以采用一些方法，将心功能改善。目前，对于PS 3分的病人，我们能做的就是最佳支持治疗，和病人交待病情等。

肺外科江本元医生：是否可以考虑抗血管生成治疗。

肺内科王震医生：从目前的评价来看，这个病人没有临床获益的，Keytrude可以停药了。目前PS评分3分，化疗也没有指症，是否可以考虑阿法替尼治疗，虽然没有Biomarker，但对于一个不放弃的病人来说，三线是可以考虑阿法替尼治疗的。

肺外科杨学宁医生：这个病人治疗上，大家都比较积极。免疫治疗存在假性进展的可能，是否可以尝试PET/CT检查，如果是假性进展，病灶的代谢应该是降低的此外，观察患者的颈部病灶，虽然有肿胀，但至少是干燥了，渗液减少。目前，可以考虑心包开窗，缓解心脏压迫症状

肺内科周清医生：从图片来看，这个病人颈部病灶应该还是好转的。原来是整个弥漫的病灶，现在比较集中了。此外，患者免疫的几个指标都提示有有可能获益的人群，上周查房时，病人也是感觉明显好转的。目前，PS评分变差，可能是心包的影响，有点像限制性心功能不全的病人，能不能继续考虑免疫治疗，请外科会诊，考虑心包开窗，减轻症状。

肺内科汪斌超医生：既往我接诊过一个患者，也是接受二线免疫治疗。后来患者出现双侧胸腔积液，一直没有很好的控制。这个病人的情况类似，合并心胞积液，有可能是炎症引发的，免疫治疗会调节炎症，这个问题值得深究一下。关于接下来的处理，患者主要是缩窄性心胞炎的表现，可以在处理的同时进行活检，明确它是肿瘤还是炎症。

肺内科杨衿记医生：这个病人是在Keytrude之前之前就已经发生了心胞积液的，和你提到的患者情况不一样。心包开窗的创伤是很大的，需要慎重考虑。

肺内科涂海燕医生：心包开窗就两种情况，一是缩窄性心胞液，把心包剥除了，心脏就可以就解除了限制。但病人出血的风险很大，是大手术，这个病人PS评分已经3分了，不耐受。另外，小的开窗术是因为心包中反反复复有大量的心胞积液，不可控，这时候做一个小小的开窗，把心胞积液流到胸腔，可以解除压迫。对于这个病人也不合适这样做，PS评分太差。

吴一龙医生：这个病人按照管床医生的描述，评价是进展，颈部病灶横径增大了，心胞积液，病人没有临床获益。但对于免疫治疗，还有另一个评价标准——iRECIST标准，评价免疫治疗进展，第一次进展都是没有确定的PD，必须有第二次的确定，才可以认定是真正的PD。为什么会出现这个评价标准呢？就是担心免疫治疗中假性进展的出现，导致误判。过去，我们听到这个名词时，心中没数，从目前这么多经验的汇集来看，我们有了一定的了解，就是在治疗的过程中，肿瘤是增大的，但病人症状没有恶化，而是在改善的，这种情况下，多数就是假性进展。而这个病人有一个非常棘手的问题，现在的PS 3分是由于肿瘤进展引起来的，还是心胞受限引起来？如果是假性进展，既然颈部病灶可以出现假性进展，那么心胞也可以是假性进展。最近有一些研究，对免疫治疗进展的病人进行活检，发现了一半以上是巨噬细胞，而不是肿瘤细胞，大量的巨噬细胞堆积，导致了肿瘤的体积增大。对于这个病人，我觉得有几点不太相符合的地方：第一，对比近3次的颈部病灶情况，不看肿瘤大小，病灶的渗液减少，而且基底部的皮肤也在慢慢变正常。所以单纯靠这个地方将其评价为一个真正的肿瘤进展，我觉得心有不甘。但从RECIST标准来讲，确实是进展的。目前，根据肿瘤的大小的来判断进展不是我们要解决的主要的问题。现在的主要矛盾是病人的PS 3分，讨论停用免疫治疗改用其它的方法，都是围绕肿瘤进展来布局的，而PS 3分是完全不允许这样做的。唯一可以做的是加一点抗血管生成治疗， PS 3分还可以耐受，但这是建立在肿瘤正在进展的情况下。有的情况下还可以考虑进行大剂量的放疗，释放抗原，增加免疫治疗的疗效。但是患者PS 3分，限制了我们进行这些治疗。当下，我们应该集中精力，考虑有没有办法将PS 3分改善。如果患者是因为心包限制，通过一些手段可以改善，那就进一步证实了这个PS 3分不是肿瘤进展引起的。第二个要考虑的问题是，免疫治疗是通过动员机体的免疫细胞来杀伤肿瘤的，在PS 3分的状况下，是很难动员的。什么叫耗竭T细胞，就是细胞还在，但已经是奄奄一息，没有功能了。因此，我们也应该在改善身体营养方面下一点功夫。建议尽快安排心脏B超，明确哪个地方是最薄弱的，尝试开一个小窗，引流心包积液。在开窗过程中，将这部分的心包送活检。

【龙哥查房-病例44】引流管引发的种植转移，免疫治疗后症状反复，出现大量心包积液（病例34跟进）

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