本次论坛江苏省人民医院肿瘤科主任束永前教授，邵逸夫医院副院长兼肿瘤内科主任潘宏铭教授，安徽医科大学第一附属医院肿瘤科科主任顾康生教授，河南省肿瘤医院肿瘤科内科主任杨树军教授带队四省肿瘤专家，围绕肺癌、肠癌、胃癌等几大肿瘤探寻最新临床治疗路径。
江苏省人民医院唐金海院长、束永前教授致开幕词
四省专家畅谈肿瘤最新临床治疗路径
束永前教授：肺癌精准治疗
会上，束永前教授就肺癌精准治疗做了精彩解读。据束教授介绍，精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式，目的是实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗，从而提高疾病诊治与预防的效益。
具体到肺癌领域，精准医学则应是精确诊断与靶向治疗的结合，明确靶点则是靶向治疗的基础。自IPASS研究正式开启了肺癌的靶向治疗后，虽然新的靶点不断被发现，EGFR依然是亚裔人群肺腺癌最常见的驱动基因，第一代 TKI一线治疗敏感突变患者的 mPFS为8-11个月，然而EGFR突变阳性人群的疗效能否进一步提高？这是目前学界研究的重点之一。目前的研究主要集中在三方面：TKI联合抗血管生成、化疗与TKI联合或间插治疗和第三代TKI治疗。
束教授分别介绍了三方面的最新研究成果。
JO25567研究，该试验对比厄洛替尼+贝伐珠单抗（EB）与单独厄洛替尼（E）一线治疗EGFR突变阳性晚期NSCLC患者的疗效。结果显示，对于EGFR突变阳性的NSCLC患者，厄洛替尼+贝伐珠单抗明显比单独的厄洛替尼带来更长的PFS，在没有包含细胞毒性药物的一线方案中，A+T的PFS首次历史性地达到16个月。
上海胸科医院进行的一项研究中，121例有EGFR突变的病人分为三组，A组化疗+易瑞沙;B组：单纯化疗;C组：单纯易瑞沙。化疗方案：培美曲塞+卡铂。结果显示A组无疾病进展生存时间是18.83个月，B组是5.75个月，C组是12个月。A组肿瘤明显缩小的病人占82.5%，B组32.5%, C组65.9%。
对于第三代TKI治疗，AZD9291在未经治疗的EGFRm+晚期NSCLC患者中显示令人鼓舞的临床疗效和良好的耐受性，临床疗效令人鼓舞。比较其与第一代EGFR-TKI一线治疗EGFRm+晚期NSCLC疗效的III期FLAURA研究（NCT02296125）也正在进行。
顾康生教授：胃癌治疗研究进展
顾康生教授指出，近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期。并就胃癌术后辅助化疗进展、胃癌维持治疗进展、2016ASCO-GI胃癌治疗研究进展，三方面介绍了大量胃癌领域的最新研究。
在术后辅助化疗方面，INT 0116 研究（胃癌R0 切除后予同步放化疗）的结果首次确认了胃癌术后同步放化疗的地位，但其后包括MAGIC 研究在内的多数研究都不是基于D2手术基础上的，D2术后的辅助化疗究竟效果如何？
首个有中国参与的国际多中心胃癌辅助化疗研究CLASSIC研究对此有着很好的指示作用，研究采用开放性、平行设组、Ⅲ期随机对照设计，纳入韩国、中国和中国台湾共37家研究中心1035例Ⅱ～ⅢB期D2根治术后胃癌患者，将其随机分为术后辅助化疗（卡培他滨1000mg/m2，bid，d1-14联合奥沙利铂130mg/m2，d1，治疗6个月）或仅手术不化疗组。结果表明D2术后XELOX辅助治疗的DFS获益在5年随访后转化为总生存的获益，且各个年龄亚组及肿瘤分期亚组均有显著获益。同时XELOX组比单纯手术组降低的死亡风险概率从3年的28%(HR=0.72)提高到34%(HR=0.66)。
因此，对于Ⅱ、Ⅲ期可手术切除的胃癌患者，D2术后XELOX辅助治疗是一个有效且耐受性良好的治疗方案，后续CLASSIC研究5年结果更提示：可切除的胃癌D2术后使用XELOX方案进行辅助化疗可以提高患者总生存率。
顾教授强调，维持治疗的目的应该是延缓疾病进展、维持体力状态、提高生活质量与延长总生存期。常见的两种维持治疗模式分别为单药序贯维持（即保留一种药物维持治疗，直至出现难以接受的毒性反应或疾病进展）与换药维持（Switch Maintenance）。理想的维持治疗药物需要具备安全、有效、非创伤性给药（使用方便）与价廉四大特点。
中山大学肿瘤研究所的一项胃癌维持治疗研究发现，一线XELOX方案治疗后发生2级或以上神经毒性的晚期胃腺癌患者采用卡培他滨单药维持治疗，在安全性可耐受的前提下，存在客观的生存获益 PFS:11.4 vs 7.1月（p<0.001) OS:23.0 vs 14.7月（p<0.001)。ML20312、ML22697等研究的数据也同样支持了这一结论。
对于Her2阳性胃癌，曲妥珠单抗、拉帕替尼等分子靶向药物同样是维持治疗研究的重点，T-SPACE、JFMC45-1102等研究使用传统化疗药物联合曲妥珠单抗治疗HER2阳性进展期胃癌及胃食管结合部癌患者，结果显示含曲妥珠单抗的维持治疗延长了生存。
最后，顾教授总结道，晚期胃癌维持治疗直至PD能够提高患者的OS。而氟尿嘧啶药物口服是目前胃癌主要维持治疗模式，学界正在探讨传统维持治疗理念联合靶向药物的新模式。而局部治疗介入与维持治疗的全程管理有望在改善QoL的同时，进一步提高 OS。
其后，顾教授还介绍了2016ASCO-GI胃癌研究进展，并总结如下。
潘宏铭教授：结肠癌内科治疗基本策略
对于结肠癌内科治疗基本策略，潘宏铭教授从结肠癌辅助治疗基本策略和晚期结肠癌治疗基本策略两个方面经行了解读。
结肠癌辅助治疗基本策略
辅助化疗的研究推动结肠癌治疗的进步，辅助化疗也逐步进入后5-FU时代 。研究显示具有 MSI-H（高度微卫星不稳定）的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从 5-FU 的辅助化疗中获益。2015年NCCN 大肠癌指南这样描述：大肠癌患者确诊时年龄≤70岁或年龄＞70岁但符合 Bethesda 指南的患者应考虑Lynch综合征肿瘤筛查（即IHC或MSI），II期病人均应检测MMR。
但ESMO指南推荐与NCCN不尽相同，II期患者不推荐常规使用术后辅助化疗，在伴有至少一项高风险因素的II期患者中，可以考虑进行辅助化疗（IIB），复发的高危因素则包括：送检淋巴结<12枚，组织学低分化，淋巴管/血管侵犯，肿瘤伴梗阻或穿孔以及pT4期，并且ESMO中提到MMR的疗效预测价值不明， MSI / MMR状态仅有预后预测的价值。
对奥沙利铂联合方案的推荐ESMO指南与NCCN类似：奥沙利铂联合氟尿嘧啶类的双药方案为优选 ，FOLFOX4和XELOX优于FLOX ，口服氟尿嘧啶无需静脉置管，很多患者可能将其作为优选 ，伊立替康联合5-FU无证据支持 。
NCCN在对于氟尿嘧啶单药在III期结肠癌辅助化疗推荐级别的变更方面，保留RoswellPark ，删除Mayo方案 ，增加持续输注双周方案 (de Gramont) 。
ESMO指南将卡培他滨作为优选单药，静脉输注和口服5-FU相较于推注应作为优选 。口服氟尿嘧啶无需静脉置管，很多患者可能将其作为优选 。在特殊情况下，卡培他滨与5-FU/LV输注可相互替换。卡培他滨疗效确切，毒性可控，花费可能更少 。
而伊立替康联合方案无生存获益， NCCN指南不推荐伊立替康用于术后辅助治疗 。
总的来说，Ⅲ期结肠癌均应接受术后辅助化疗，氟尿嘧啶类药物是辅助化疗的基石, 静脉5-FU单药应优选持续静脉输注。 XELOX或mFOLFOX6为结肠癌辅助化疗一类优选方案。6个月辅助化疗是肠癌术后辅助化疗的标准方案。
晚期结肠癌治疗基本策略
2015 ESMO指南中改善mCRC生存的关键在于两点。一是提高“治愈的机会”——转移灶的手术切除（和其他局部消融治疗）；二是采用“治疗的延续”——在不同线数的治疗中选择最优化的治疗方案。潘教授强调了晚期结直肠的：“5M”基本策略，具体为：
1. Metastectomy转移灶切除可能性
当满足以下条件一项者建议先术前化疗，以提高切除可能：多个转移灶>3、最大径≥5cm、原发灶切除距离转移瘤出现的时间<12个月 （同时性转移为0）、原发瘤淋巴结阳性、肿瘤标记物（CEA）升高>200ng/ml 。
2、Multi-agents exposure /Multi-lines“暴露于所有三药”
囊括了5768例患者的11项III期研究显示，在选取最佳联合治疗方案时，FOLFOX，XELOX与FOLFIRI都可选用，但IFL，XELIRI和IROX 不是最好的联合治疗方案。在选用方案时还要同时考虑提高二次手术切除率，考虑化疗方案的毒性，患者耐受性等。
3、Monoantibody：VEGF/EGFR抑制剂
在化疗的基础上联合靶向药物能大大改善不可切除mCRC患者的总生存期，过去20年间，随着新药问世以及治疗策略的多样化，晚期不可切除晚期结直肠癌的中位生存期延长到大约30个月。III期研究显示贝伐珠单抗作为一线或二线治疗联合不同化疗方案使患者显著获益。
4、 Manage Toxicities
在治疗过程中，对治疗的毒性反应，也应纳入考虑。尤其是肝肾等器官功能，伊立替康不能用于胆红素> 2 mg/dL的患者；奥沙利铂不用于肌酐清除率< 20 mL/min的患者；肌酐清除率下降的患者服用卡培他滨后毒性增加， 肌酐清除率在30-50 mL/min的患者，按25%量给药 ，肌酐清除率<30 mL/min的患者禁忌给药。另外，出血、高血压以及伴随疾病都应该慎重考虑。
5、MDT 多学科诊疗模式
会议分为安徽、江苏、河南、浙江四个专场，分别就胃癌、肺癌、食管癌、肠癌四大肿瘤领域的最新进展进行了全面的学术探讨，更多精彩内容，请关注肿瘤资讯后续报道。
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