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韩丽琳教授：打破传统，基于历史病案大数据构建的DIP体系重构合理诊疗

2021年05月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

自2018年以来，广州医保按照国家、省的统一部署，创新工作思路和方法，建立了基于大数据智能化的医保管理平台，按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，实施了按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革制，开展医保支付和过程监管一体化运作管理模式。广东省中医院更是快速完成支付改革的过渡，实现诊疗活动的“三合理”——合理诊断、合理治疗、合理用药。

韩丽琳

副主任中医师，副教授，硕士研究生导师

广东省中医院医教处副处长、妇科副主任中医师
中华中医药学会医师培训与考核委员会副秘书长
中华中医药学会全科分会常委
广东省医师协会毕业后医学教育工作委员会副主任委员
广东省医院协会医疗保险管理专业委员会副主任委员
广东省医师协会医疗保险工作委员会副主任委员
广东省健康教育协会妇幼健康教育首席专家
广东省医学会全科医学分会委员
中华中医药学会妇科分会委员
长期负责继续教育、规范化培训、临床技能培训中心、医保方面工作，具有较丰富的管理经验。

整体化布局，“三库合一”强化医保全程监管

国家医疗保障局的成立充分体现了国家对于医保监管的重视。随着形势的变化，广东省中医院是广州市服务量比较大的医院，而广州市的医保政策变化较大，医保监管力度强劲。相应地，广东省中医院对医保基金监管也越来越重视。

因此，医院进行系统化、整体化布局，将临床诊断库、疾病诊断编码库ICD、按病种分值付费的分值付费库，三库合一，同时镶嵌智能审核系统做到事前事中事后的全程监控，实现到位的医保整体监管。

DIP推进医保改革，中医诊断编码仍需探索

基于大数据的病种分值付费，简称DIP。广州市DIP支付改革是基于2018年前3年的广州市就诊患者的全样本数据病例平均测算医疗费用，确定核心病种的分值。在广州市DIP付费改革中，以急性阑尾炎腔镜手术为一个基准病种，赋值一千，其他病种参照其难易程度进行相应赋值。因此，医保基金的总额决定了每一分值的医保基金额度。

如此一来保证了医保基金的总体可控，但同时也加强了对医院的要求。归根结底，这一举措是要求医院做到合理诊疗。据韩丽琳教授介绍，“广东省中医院作为广州市医疗服务量较大的医院，医保费用占据全市医保总额的1/10。”在如此大的体量下，广东省中医院的医保管控力度更为强劲，整体要求更高。相较其他医院，广东省中医院早在2006年就开始使用ICD诊断编码。因此，当DIP开始实施的时，临床医师早已习惯应用ICD诊断编码，医院就顺利地完成了IDC编码库与临床诊断的过渡。

此外，广东省中医院还制定《医疗质量缺陷管理办法》加强病案质量管理；制定《医保缺陷管理办法》对医保方面管理进行缺陷分级，根据分级进行监督管理。

目前，广东省中医院整体病案质量呈现出较好的水平，对DIP付费的实施是一大助力。原因在于，DIP付费取决于病案首页的质量，病案首页质量越高，DIP付费入组率及准确率就越高，这对医院而言是极为有利的。为此，广东省中医院特别建立病种分析模型，指导临床医师进行病种首页的填写。

值得一提的是，病种分值付费应用的是ICD10的诊断编码以及ICD9的手术编码组成病组，而作为中医院，广东省中医院将来则要更多进行中医操作的病种诊断编码的探索，以推进中医综合治疗能力。

精细化医保额控，引导诊疗活动“三合理”

“国家政策制定下来后，对医院而言，既要执行好政策，又要充分运用好政策。”韩丽琳教授基于自身管理经验谈及其体会。

以“4+7”政策为例，对于药品采集，政策执行之初大家都倍感压力。而在2019年年终清算时，广东省中医院“4+7”这一块的经费尚有结余。这充分说明，院方应全力支持、配合医保部分，落实“4+7”此类政策的实施。

归根结底，医保基金监管需要院方配合实施精细化管理。广东省中医院从三个方面着手，实施医保基金精细化管理：首先，完善政策框架。广东省中医院目前实行“院科两级”管理，每个科室都设有医保专管员，熟知医保相关政策，可对科室全员进行培训；其次，信息化系统助力管理效能的提升。借助病案综合管理平台、智能审核平台、病种支持决策平台这三大平台，信息互联互通，实时分析，将某一病种的相关数据如药品组成、耗材费用、治疗费用、检查费用等，实时传递给监管人员，做到对耗材实施全生命周期管理；最后，支持技术创新和医疗质量进一步提升。调整相关政策，支持技术发展。

通过上述举措实现诊疗活动的“三合理”——合理诊断、合理治疗、合理用药，从而保证医保基金的合理使用，将其控制在一合理区间。