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Nature前列腺特刊（10）：Q&A—机器人手术是否可行？？

2015年12月30日

译者：钠镁

2004年，外科医生Declan Murphy并不信服用机器人来摘除疑似癌变的前列腺明显优于小切口手术或腹腔镜手术。800台机器人手术后，他不仅改变了看法，而且现在还是澳大利亚墨尔本Peter MacCallum癌症中心机器人手术部门的主任。

在切除前列腺癌上，与其它外科方法相比较，机器人手术怎么样？

机器人做根治性前列腺切除术较之于开放性手术有如下优点。第一，患者出院更快：85%的患者在术后第二天回家；第二，输血率明显低于开放性手术；第三，因为创伤小，常见外科手术并发症如凝血和感染也似乎更低。

传统的有2D视角和直视设备的腹腔镜前列腺切除术在技术上具有挑战性，并因此导致了更长的手术时间。几年前一篇重要论文（A.J.Vickers etal. Lancet Oncol. 10, 475-480; 2009）证实了腹腔镜前列腺切除术的学习曲线比开放性手术长得多，需要练习约750例，而这是许多外科医生一生的工作量。

训练机器人系统有多难？

Murphy医生和他的同事评估了超过80例后发现机器人手术训练的学习曲线比腹腔镜前列腺切除术更短。机器人设备有一些有趣的训练功能，如双控制台,它就像学习如何开车。还有一个指导者可以利用的触摸屏,这样指令会出现在控制台上，指示受训医生切除的部位。

为什么Murphy医生由腹腔镜手术转到机器人手术？

Murphy医生2004年在伦敦盖伊医院作泌尿外科实习医生，第一次使用机器人手术时对此持怀疑态度，认为不需要机器人手术。但是2007年在墨尔本培训时，他改变了观点。因为他意识到用机器人做前列腺切除术比传统的腹腔镜或开放性手术效果更好。

在外科医生眼里机器人手术的优点是什么？

由于前列腺位于深部，所以开放性手术很难获得好的视野，尤其是因为其造成更多的失血。医生们已经习惯了用腹腔镜手术获得更好的视野，但这些都是2D。而用机器人设备看到的是3D图像，可看到其它方法难以超越的高质量的较大视野。另一个很大的优势在于该设备的运动范围。腹腔镜手术用的是无“手腕”的直视设备。但缝合是一项非常灵巧的操作，而机器人系统有手腕工具：医生可在机器中亲自动手缝合。

机器人手术意味着对癌症病人更好的结果吗？

前列腺癌的问题在于衡量治疗结果需要好几年。衡量肿瘤治疗结果的短期替代指标如手术切缘阳性。纵观2300例根治性前列腺切除术，他们发现在机器人前列腺切除术后有手术切缘阳性的患者明显减少31%。

高精度3D图像可用于精准切除

他们同样证实了机器人手术后住院时间明显减少：从开放性手术的5天到机器人手术的仅一天。而且，关于输血率开放性手术为15%，然而机器人手术实际上为0%。

然而对于经过根治性前列腺切除术的患者，还有其它两个重要方面无法断定其较之于机器人手术明显获益：排尿控制恢复和性功能恢复。然而无证据表明这两方面机器人手术比由有经验的外科医生实施的开放性手术效果更好。

Murphy医生收治了许多开放性手术后取活检标本的患者和寻求二次治疗的患者。他告诉患者们如果他们经历了大手术，除去住院时间、输血和可能的手术切缘阳性率等短期结果，他们的长期癌症预后将会与那些接受Murphy医生团队开放性手术的患者一样好。

有没有不同类型手术的随机化临床试验比较？

Murphy团队这几年遭受的主要批评是他们在随机化控制试验上失败了。数以千计的机器人手术在观察性回顾性研究中已被文献报道，然而医生们各持己见。现在几乎不可能让病人接受随机控制临床试验，因为大家都知道机器人手术在技术角度和其它短期结果上更好，所以没有人再想做开放性手术。

机器人手术的缺点是什么？

大的问题就是机器的成本：它由严格保护专利权的垄断供应商制造。该机器成本为200-300万澳元（140-210万美元），并且也有维护费用;保养费约为每年25万澳元，且手术器械的使用成本为每台手术3,500澳元。手术器械虽可重复使用，但只能用10次。

同样面临实际困难：虽然有极佳的视野和放大倍率，但机器人腕臂部件无触觉反馈，而手术在过去主要依靠触觉。但是，超强的视觉能力弥补了这一缺陷。

机器人手术的成本平衡了这些受益吗？

机器的成本可通过减少住院时间和输血数来抵消。如果用7年以上时间分期偿还300万澳元的设备费，包括年度维护费用，降低成本的非常重要的因素就是去用该机器进行大量的手术。

实施前列腺癌根治术的数量正在减少，原因与机器人成本无关，而与早期的前列腺癌筛查、检测和护理模式的变化有关。要求提供前列腺特异性抗原检测的患者数急剧下降，所以这是根治性前列腺切除术越来越少的第一个原因。另一个下降的原因是作为早期前列腺癌的治疗选项的主动监测正在加强。

参考文献：

http://www.nature.com/nature/journal/v528/n7582_supp/full/528S132a.html

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