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黑色素瘤文献月评 | 第十期多维度生存分析验证达拉非尼+曲美替尼获益明确：无复发时间提高12.8个月

2020年11月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

黑色素瘤文献月评项目秉承传递最新医学进展的理念，以专业视角多维度关注领域最新进展。继前九期获得业内高度评价后，项目第十期与大家如期而见。本期精选了ESMO 2020重磅进展1篇和领域2020年10月最新发表的热点高水平研究4篇，聚焦达拉非尼联合曲美替尼辅助治疗生存及治愈率分析、肢端黑色素瘤全基因组特征、BRAFi+MEKi用于BRAF突变实体瘤临床研究等内容，特别邀请河南省人民医院肿瘤内科朱琰琰教授为我们带来深入解读。

朱琰琰教授

副主任医师、硕士生导师

河南省人民医院肿瘤内科副主任医师、硕士生导师
德国国立癌症研究中心肿瘤学博士
河南省人民医院黑色素瘤MDT负责人
CSCO黑色素瘤专家委员会青委会委员
河南省抗癌协会化疗专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤临床精准诊断与治疗专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员
河南省抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会委员

1. 达拉非尼联合曲美替尼辅助治疗黑色素瘤生存获益分析：限制性平均生存时间和治愈率模型

2. 通过靶向阻断Abl1/2介导的MEK/ERK/MYC活化逆转黑色素瘤中MAPK抑制剂的获得性耐药 [IF=11.878]

3. 肢端黑色素瘤的全基因组测序揭示了基因组的复杂性和多样性 [IF=11.878]

4. BRAF抑制剂Encorafenib联合MEK抑制剂Binimetinib治疗BRAF V600E/K突变实体瘤患者的Ib/II期研究 [IF=8.911]

5. TERT扩增而非经典Wnt通路激活与肢端雀斑样黑色素瘤远处转移进展相关 [IF=6.365]

1. 达拉非尼联合曲美替尼辅助治疗黑色素瘤的生存获益预估分析：限制性平均生存时间和治愈率模型

背景：达拉非尼(D)联合曲美替尼(T)在黑色素瘤辅助治疗的COMBI-AD研究揭示了BRAF突变III期患者双靶辅助治疗疗效优势，接受平均≤12个月辅助治疗后，5年RFS率D+T组和安慰剂组分别为52%和36%。COMBI-AD研究使用Kaplan-Meier和Cox回归分析评价了双靶辅助治疗疗效。遗憾的是，这些统计方法对非比例相关性风险(即部分从未复发患者)的评估尚有不足。针对如上问题，本文对COMBI-AD研究疗效进行如下两种方法评估：a)限制性平均生存时间(RMST，以生存曲线下面积评估截止某一特定时间点的人群无事件生存时间的平均长度，说明非比例风险)；b)治愈率模型(对事件发生时间数据建模的统计方法，评估每个治疗组可能从未经历过某一事件(如复发)患者的比例)。

方法：RMST分析：即无事件生存时间长度，以每个治疗组至随访60个月时的Kaplan-Meier曲线下面积计算而得。治愈率模型分析：治愈率模型合理地假设了在每个疾病亚分期有部分患者通过单纯手术切除即可被“治愈”并持续无复发，RFS 的Kaplan-Meier曲线达到平台期的现象支持了这一假设。本文使用混合Weibull治愈率模型评估疾病不复发患者的比例。

结果：截止2019年11月8日，D+T组和安慰剂组分别平均随访60个月和58个月。D+T组和安慰剂组的RMST分别为41.5 个月(95% CI, 39.4-43.6) 和28.7个月 (95% CI, 26.3-31.2)，该结果提示患者接受D+T治疗较安慰剂额外提高了12.8个月无复发时间。亚组分析IIIA、IIIB、IIIC期(AJCC第七版)患者两组间RMST差别分别为8.2个月(1.4-15.1)、12.2个月(7.2-17.2)、15.1个月(10.0-20.3)。全部入组人群的D+T组和安慰剂组的治愈率分别为51% (95% CI, 46-56) 和35% (95% CI, 30-40)。亚组分析IIIA、IIIB、IIIC期(AJCC第七版)患者D+T组治愈率分别为63%(49-77)、54%(46-62)、43%(35-51)，而D+T组和安慰剂组间治愈率差异分别为11%、21%和15%。

结论：RMST和治愈率模型分析补充并增强了Kaplan- Meier和Cox回归分析等传统统计方法不足，并可能助益临床治疗效果的进一步解释。RMST和治愈率模型分析的结果表明，使用D+T治疗可带来持久的疗效。如上分析为D+T辅助治疗的长期临床益处提供了方向，总体生存分析目前正在进行中。

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图1. COMBI-AD研究RMST图(左)和治愈率模型图(右)

表1. COMBI-AD研究RMST亚组分析(AJCC第七版)

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图2. COMBI-AD研究治愈率亚组分析(AJCC第七版)

2. 通过靶向阻断Abl1/2介导的MEK/ERK/MYC活化逆转黑色素瘤中MAPK抑制剂的获得性耐药

目的：BRAF抑制剂联合MEK抑制剂明显延长了BRAF突变黑色素瘤患者的生存，但大部分患者仍会出现获得性耐药。既往研究显示ABL1/2在40%-60%的黑色素瘤患者中明显被激活并导致了疾病的进展。然而其作用及机制尚未明确，本研究旨在通过体外和体内研究探索ABL1/2在BRAFi/MEKi耐药过程中的作用及ABL抑制剂在延缓耐药中应用前景。

方法及结果：在BRAFi耐药细胞系(M14-BR,451-LU-BR)及BRAFi/MEKi耐药细胞系(M14-BMR, Mel1617-BMR)中均发现ABL1/2的表达升高，证明其在耐药细胞系中被激活。通过加入ABL靶向抑制剂尼洛替尼，能够逆转耐药细胞系的耐药。在BRAFi耐药细胞系中发现，尼洛替尼能够阻断BRAFi和BRAFi/MEKi耐药细胞中的ERK信号激活，并降低pERK/pFRA/MYC的磷酸化，从而逆转BRAFi和BRAFi/MEKi的耐药。进一步研究发现，ABL1/2磷酸化上游MAP3K1和14-3-3蛋白，从而激活下游ABL1/MAP4K1/MAP3K1/MEK/ERK信号复合体，导致BRAFi/MEKi的耐药发生。体内研究发现，在BRAFi耐药的裸鼠异种移植模型中，BRAFi+尼洛替尼治疗组的小鼠肿瘤得到明显抑制；在BRAFi/MEKi耐药的裸鼠异种移植模型中，D+T+尼洛替尼三联组的小鼠肿瘤生长显著得到抑制，同时MYC的表达被显著抑制。长期随访观察到，D+T治疗组因较高的淋巴结转移率(75%)复发风险较高，而加入尼洛替尼的三联治疗组其复发则被完全控制。

结论：本研究的结果与临床实践高度相关。体内研究结果显示D+T+尼洛替尼显著提高了耐药小鼠的生存率，即使在治疗100天后，仍有83％接受三联治疗的小鼠尚未产生耐药。尼洛替尼2007年已获得FDA批准用于治疗耐药后的CML，其安全性和毒性特征均较为明确。经三联组合治疗的小鼠即使使用100-160天也没有表现出明显的毒性。综上所述，D+T+尼洛替尼的三联组合可能是治疗难治性BRAF驱动的黑色素瘤的有效疗法。实际上，本研究中心正在计划开展I期临床试验以测试二线治疗中三联疗法的安全性和有效性。

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图3. ABL1/2逆转BRAFi或BRAFi/MEKi耐药机制

(a-b)不存在或存在BRAFi耐药的细胞系中，使用安慰剂(veh)或尼洛替尼(nilo)处理，在不同剂量PLX4720的情况下，细胞72小时的活力(CellTiter Glo)测定。结果是三次重复进行的三个独立实验的平均值±SEM。 * p <0.05, ** p= 0.01。(c-d)不存在或存在BRAFi/MEKi耐药的细胞细胞系中，使用安慰剂(veh)或尼洛替尼(nilo)处理，在不同剂量D+T的情况下，细胞72小时的活力(CellTiter Glo)测定。结果是三次重复进行的三个独立实验的平均值±SEM。 * p <0.05, ** p= 0.01, *** p＜ 0.0001；(e)图示ABL1 / 2驱动ERK激活和延缓耐药的机制。

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图4. 体内研究显示尼洛替尼逆转和预防BRAFi或BRAFi/MEKi的耐药

(a-c)将 Mel1617-BR(BR)或亲代细胞(Mel)静注植入SCID小鼠中，当平均肿瘤大小为200mm³时，将Mel1617-BR小鼠随机分为对照组(安慰剂, n = 12)，尼洛替尼(nilo, n = 12; 33mg/kg, bid)，PLX4720(PLX, 25mg/kg, n = 12)或联合组(n = 11)。亲代异种移植物用媒介物或PLX治疗(n = 5/组)。当对照肿瘤超过1500 mm³(或已溃疡)时，对小鼠实施安乐死。a)随时间推移的单个小鼠肿瘤体积。b)Kaplan-Meier生存分析各组小鼠的生存情况。Log rank p = 0.00451。PLX + nilo相对于对照组，p = 0.0202; PLX + nilo相对于尼洛替尼组，p = 0.0093; PLX + nilo相对于PLX, p = 0.0202。d–f) 将 M14-BMR(BMR)或亲代细胞(M14)静注植入SCID小鼠中，当肿瘤为200mm³时，用安慰剂，尼洛替尼(33mg / kg，bid)，达拉非尼(25mg/kg/天)+曲美替尼(0.15mg/kg/天) (D+T)或D+T+尼洛替尼(n =12/2)处理的BMR异种移植物组，亲代细胞的异种移植物用安慰剂或D+T治疗(n = 5/组)。

专家点评

近年来，免疫和靶向药物的应用给黑色素瘤患者带来了显著改善的生存获益。尽管如此，晚期转移性黑色素瘤患者的5年生存率仍然较低，约23%左右。尤其是对于使用BRAF抑制剂（BRAFi）的患者，如何延缓BRAFi的耐药时间一直是学术界研究的热点。这篇文章，通过耐药细胞系、病人组织样本及小鼠体内试验等多维度证实了ABL1/2通过细胞旁路MAP3K重新激活MEK/ERK/MYC，从而诱导BRAFi和BRAFi/MEKi的耐药。同时，研究中也证实了联合Nilotinib（尼洛替尼，目前批准用于对既往治疗耐药或不耐受的Ph+CML慢性期或加速期成人患者，为二代ABL1/2抑制剂），可以逆转BRAFi或BRAFi/MEKi的耐药。需要指出的是，尽管研究中采用的多种BRAFi或BRAFi/MEKi耐药细胞系耐药分子机制各不相同，但Nilotinib可以逆转所有研究细胞系对于BRAFi或BRAFi/MEKi的耐药，这一结果也进一步说明ABL1/2激酶所介导的BRAFi和BRAFi/MEKi耐药机制的普遍性和重要性，它可能是BRAFi或BRAFi/MEKi耐药的主要信号通路。另外，不管是在耐药细胞系中还是在病人组织样本中，通过NGS检测均发现了MAP4K1（MAP3K上游激酶）激活突变以及MAP3K1磷酸化，该结果也进一步明确了本研究的临床价值及转化意义。当然，从实验室向临床的转化还有漫长的路要走，我们也期待I期临床研究的快速开展，给我们带来更多三药联合方案的安全性及有效性信息。

3. 肢端黑色素瘤的全基因组测序揭示了基因组的复杂性和多样性

肢端黑色素瘤是一种发生在手掌、脚底或甲床的罕见黑色素瘤，为了加深对其基因组图谱的了解，我们对87个肿瘤组织进行了全基因组测序，并对63个肿瘤组织进行了匹配的转录组测序。在这里，我们通过突变特征分析揭示了一类肿瘤亚型，大部分是在指甲下，具有紫外线照射的特征。显著突变的基因有BRAF、NRAS、NF1、NOTCH2、PTEN和TYRP1。KIT的突变和扩增也很常见。结构重排和拷贝数特征分析显示，全基因组重复、非整倍体和复杂重排是常见的。复杂的重排反复出现，并与TERT、CDK4、MDM2、CCND1、PAK1和GAB2的扩增有关，提示是潜在的治疗选择。

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图5. 基因组复杂性和染色体不稳定性，包括非整倍体和局部重排事件

a. 横跨基因组的1MB区域的数值和结构不稳定性的基因组概括。从上到下：具有kataegis位点的样本比例(绿色)；带有重排断点的样本比例(黑色)；扩增样本比例(CN≥6，红色) ；减少或缺失的样本比例(蓝色的CN0或CN1)；缺失的样本比例 (CN0仅为黑色)；染色体臂获得(红色)或丢失(蓝色)的样本比例。超过30%的样本有差异的用星号表示。b.每个样本中全臂染色体的获得或丢失。对于近端着丝点的样本，只有p臂显示(染色体13,14,15,21,22)。获得(红色)或丢失(蓝色)的染色体臂的数目。c.具有局部复杂重排的染色体包括号断裂-融合-桥和染色体碎裂。

专家点评

肢端黑色素瘤在高加索人群中非常罕见，而在亚洲和非洲黑色素瘤人群中却为常见类型。由于诊断时分期往往较晚，以及自身生物学特性的不同，肢端黑色素瘤相对于皮肤黑色素瘤预后更差。既往对于肢端黑色素瘤全基因组的NGS分析显示（样本量较少），相较于皮肤黑色素瘤来说，肢端黑色素瘤中点突变及缺失突变较少，而基因重排及拷贝数变异较多见。同时，目前学界广泛认为，与皮肤黑色素瘤不同，肢端黑色素瘤的发生与紫外线造成的高基因突变负荷无关。该研究通过对87例肢端黑色素瘤组织的全外显子测序及其中相匹配的63例组织的转录组测序，进一步展现了这种特殊类型黑色素瘤的基因变异图谱，并尝试分析肢端黑色素瘤发生的相关驱动基因。这是迄今为止，样本量最多的肢端黑色素瘤全基因组测序研究，该研究首次阐述了氧化应激可能在肢端黑色素瘤的发生过程中扮演重要角色，同时也打破传统认知。研究结果显示，我们可能既往忽视了紫外线照射在肢端黑色素瘤，尤其是甲下黑色素瘤发生中的作用。甲下黑色素瘤的基因变异类型及负荷与其他类型肢端黑色素瘤迥异，也提示我们对于肢端黑色素瘤进一步细化分型的重要和必要性。然而我们也应该看到该研究的局限性，研究中甲下黑色素瘤样本仅有21例，且大部分为欧洲人群，因此，对于甲下黑色素瘤，这一特殊肢端黑色素瘤类型的研究还需要大量多种族样本的参与。这项研究的另一亮点就是对于原发灶和转移灶样本基因变异情况的分析，这一结果与以往研究结果基本一致，原发灶与转移灶基因特征基本相似，仅存在少数基因变异频率的差异。总之，该研究显示了全基因组测序有助于对肢端黑色素瘤的进一步分型以及对药物作用靶点的探索，对于肢端黑色素瘤更全面和更深入的认识，还需要更大样本量全球多种族数据的加入。

4. BRAF抑制剂Encorafenib联合MEK抑制剂Binimetinib治疗BRAF V600E/K突变实体瘤患者的Ib/II期研究

目的：这项开放性、剂量探索的Ib/II期研究报告了BRAF V600E突变实体瘤患者首次联合使用BRAF抑制剂(BRAFi)encorafenib加MEK抑制剂(MEKi)binimetinib的安全性和活性。

患者和方法：在I期研究中，确定了推荐的Ⅱ期剂量(RP2D)(主要终点)。在II期研究中，评估了RP2D下联合治疗在BRAF突变转移性结直肠癌(mCRC)、经BRAFi治疗过的BRAF突变黑色素瘤和未经BRAFi治疗过的BRAF突变黑色素瘤患者中的临床活性(主要终点)。

结果：共有126例BRAF突变实体瘤患者入组(I期：47例患者；II期：79例患者)。RP2D为encorafenib 450 mg每日一次 + binimetinib 45 mg每日两次，药代动力学数据表明与单药研究相比，联合用药时每种药物的暴露量相似。在II期队列中，11例可评价的mCRC患者中的2例(18%)、26例可评价的经BRAFi治疗过的黑色素瘤患者中的11例(42%)和42例未经BRAFi治疗过的黑色素瘤患者中的28例(67%)观察到确认缓解。II期中最常见的3/4级不良事件为丙氨酸氨基转移酶升高。

结论：在BRAF V600突变肿瘤患者中，encorafenib(450 mg)联合binimetinib(45 mg)显示出可接受的耐受性和令人鼓舞的活性，因此黑色素瘤COLUMBUS研究沿用了这个剂量。该联合治疗的安全性特征与其他获批的BRAFi + MEKi治疗方案一致，但也存在一些差异，包括发生率较低的剂量限制性发热、关节痛和光敏性。

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图6. (A).分析集中未经BRAFi治疗的BRAF突变黑色素瘤患者的缓解最佳百分比较基线变化的瀑布图(B). 未经BRAFi治疗的BRAF突变黑色素瘤患者根据乳酸脱氢酶水平(LDH)分层分析的PFS Kaplan-Meier曲线

专家点评

BRAFi+MEKi已经成为BRAF（V600E/K）突变的晚期黑色素瘤的标准治疗方案。目前国际上已经获批用于BRAF（V600E/K）突变的双靶药物包括3组：Dabrafenib + Trametinib, Vemurafenib + Cobimetinib, Encorafenib + Binimetinib。除此以外，BRAFi+MEKi也被2020 CSCO指南推荐用于晚期BRAF突变的肠癌患者的后线治疗。该研究为Encorafenib + Binimetinib在既往接受或未接受BRAFi治疗的晚期BRAF突变黑色素瘤以及BRAF突变的转移性结直肠癌中的Ib/II期临床研究，在此基础上建立的安全性和有效性数据成为了III期COLUMBUS（Encorafenib + Binimetinib用于晚期BRAF突变黑色素III期临床）和BEACON CRC（Encorafenib + Binimetinib联合西妥昔单抗用于BRAF突变转移性结直肠癌后线治疗III期临床）研究成功的重要基石。本研究首次展示了Encorafenib + Binimetinib的安全性数据，并初步评判了其在BRAF突变实体瘤中的疗效，Encorafenib + Binimetinib与其它BRAFi + MEKi安全性基本相当，但也存在不同，例如，恶心、腹泻、乏力等一般不良反应常见，而BRAFi及MEKi相关不良反应（如导致第二原发肿瘤、手足综合征、视网膜病变、射血分数下降等）发生率与预期相符，光敏感、关节痛及发热的发生率低于其它BRAFi+MEKi。目前，Encorafenib + Binimetinib还没有在国内上市，这篇文章给我们提供了该药物在欧美人群中的安全性数据，当然，后续还需要更多的临床数据来进一步评估其在亚洲或中国人群中的安全性及有效性，为中国BRAF突变实体瘤患者带来更多的治疗选择。

5. TERT扩增而非经典Wnt通路激活与肢端雀斑样黑素瘤远处转移进展相关

肢端雀斑样黑色素瘤(ALM)是一种罕见的肿瘤，好发于手足非日晒皮肤区域。研究表明ALM表现出较差的预后，尽管其驱动机制仍知之甚少。TERT改变和Wnt通路被认为与ALM的预后相关。因此，本研究纳入34 例ALMs原发灶标本，20例转移灶ALMs，10例非ALM原发灶黑色素瘤，以及15例肢端痣。研究采用免疫组化研究了β-内环蛋白表达和淋巴细胞结合增强因子1蛋白(LEF1)，FISH检测TERT扩增。结果显示足部/足趾是ALM最常见的肿瘤原发部位(85%)。28例ALM原发灶中检出6例TERT扩增 (21.4%)，8例非ALM原发灶中检出2例TERT扩增 (25%)，18例ALM转移灶中检出TERT扩增8例(44.4%)，后者与原发性黑色素瘤相比表现出显著更高的频率(P = 0.043)。大多数伴TERT扩增阳性的转移性ALMs缺乏BRAF V600E(87.5%)。细胞质和非细胞核所有病例均检测到β-catenin的表达不一。转移性ALM显示β-catenin的表达低于原发性ALM(P = 0.017)。各组间未检测到LEF1表达的差异；而肢端痣显示与黑色素瘤相反，真皮皮肤标记减少。没有分子遗传学改变与预后相关。FISH检测TERT扩增是原发性ALM的常见结果，在转移性肿瘤中似乎增加，提示与肿瘤进展为远处转移有一定的相关性。尽管有报道TERT扩增在非原发性ALM不常见，但在我们的系列研究中，TERT扩增在ALM中非常常见，我们的免疫组化结果没有完全支持ALM中经典或非经典Wnt级联的激活。FISH检测TERT扩增和LEF1免疫组化有助于原发性ALM与肢端痣的鉴别诊断。TERT扩增似乎是转移性ALM患者治疗的一个有前景的靶点。

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