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前列腺癌的去势治疗：用手术还是药物？

2016年05月05日

来源：肿瘤资讯

GnRHa药物去势治疗的机理

人体内，性腺调节轴是指：由下丘脑释放的性腺释放素（GnRH）→垂体释放的促卵泡激素/黄体生成素（FSH/LH）→睾酮（Testerone）（见下图）。由于人工合成的GnRH激动剂（GnRHa）比我们自身体内产生的GnRH效能高得多，当给患者使用GnRH激动剂的时候，药物结合在垂体的GnRH受体上，引起FSH/LH分泌和下游的睾酮瞬时增高，大约1周后，位于垂体的GnRH受体表达就会下调，进而分泌FSH/LH下降，使得患者体内的睾酮下降，从而达到去势目的。

除了GnRH激动剂类药物，药物去势还有GnRH拮抗剂以及雄激素受体拮抗剂（Androgen Receptor antagonists, ARa）等药物，其中后者可以竞争性的结合在组织上、从而对抗睾酮的作用，这类药物有比卡鲁胺（Bicalutamide）和氟他胺（Flutamide）等。

国内外药物去势比例相差甚大

在美国，GnRH激动剂已经逐步替代了睾丸切除手术成为主流的去势治疗手段。SEER的数据表明，在转移性前列腺癌患者中，87%的患者接受了GnRHa的药物去势，而仅13%的患者接受了手术去势。统计表明，接受药物去势治疗的患者3年总生存率为46%，而手术去势的则为39%（p=0.03）。也有越来越多的临床研究也以药物去势为基石进行研究。相比之下，我国的前列腺癌患者的药物去势率仍然不高。在局部晚期及晚期前列腺癌患者当中，整体的药物去势概率仅为55%，在一线城市中药物去势概率较高达到65%，而在三线城市中则较低，仅为32%。可以看到，在我国，随着经济发达程度的增加，选择使用药物去势的比率也逐渐增加。

去势治疗的优化

自从引入去势治疗后，有关如何进行去势治疗的讨论便持续不断，这些争论有：手术去势和药物GnRHa去势孰优孰略？联合用药的去势治疗和单药去势哪种更好？让我们回顾一些已经完成的临床III期研究。

手术去势vsGnRHa药物去势

一项综合了10个临床研究、涉及1908名患者的Meta分析结果提示：手术去势和药物去势具有相同的总生存期、疾病进展相关结局。此外，该研究表明，戈舍瑞林（Goserelin）、布舍瑞林（Buserelin）和亮丙瑞林（Leuprolide）在疗效上类似。另外，GnRHa药物去势有两个潜在的益处：（1）停药后能够让雄激素水平可逆性回升，持续接受去势治疗的患者会出现性功能减低，药物去势治疗停药后可能会恢复勃起障碍，而手术去势则是永久性抑制性功能；（2）GnRHa能够避免手术去势给患者带来的心理影响。曾有研究发现，研究人员将手术去势和药物去势的综合信息告知前列腺癌患者，并让其自由选择去势方式，仅有22%的患者选择手术去势，而三个月后随访发现，90%选择药物去势的患者及其亲属仍然满意该选择。而对手术去势的研究发现，40%的患者在去势手术前都有情绪问题——承受更多压力和心理影响，并且37%的患者术后仍有该表现。

去势治疗联合用药是否更优？

我们知道，外周血中睾酮含量的90%来自于睾丸，而剩余的10%则是来自于睾丸外器官分泌的，为了达到“完全性阻抑体内睾酮作用”，十年多前提出“最大雄激素阻断治疗（MAB）”的概念，也即联合GnRHa和抗雄激素药物的使用。2000年发表在Lancet上的一个Meta分析综合了既往相关的临床3期研究，这个研究涉及约8000名患者，显示：联合用药相对于GnRHa单药，能够提高患者总生存。联合用药的优势在高危前列腺癌或转移性前列腺癌患者中体现的更加明显（见SWOG 9346和SWOG 9921研究）。

总而言之，内分泌治疗是晚期前列腺癌的一线治疗，药物去势和手术去势在生存率上同样有效；手术去势会给患者带来一定的负面心理影响，药物去势安全有效，已经成为前列腺内分泌治疗的标准治疗。我国药物去势比率较之欧美明显低。临床医生可结合患者的具体情况进行合理选择。

责任编辑：king

参考文献:

1. Morote J et al. Redefining clinically significant castration levels in patients with prostate cancer receiving continuous androgen deprivation therapy. J Urology. 2007

2. Sweeney CJ et al. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate cancer. NEJM 2015.

3. Seidenfeld J et al. Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2000.

4. Maxine Sun, et al. Comparison of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists and Orchiectomy. JAMA Oncol 2015 Dec.

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