专栏号：Thoracicsurgery
1.肺部多发GGO应如何处理？
随着高分辨率CT的广泛应用，越来越多肺部结节的病例出现，其中包含了磨玻璃样结节（Ground Glass Opacity, GGO）的患者。这些患者无临床症状和体征，仅仅是因为体检或其他原因无意中发现肺部结节的。GGO在影像学上表现为在肺部模糊的密度影，部分GGO还有明显的支气管及血管影。
许多疾病能导致患者出现肺部结节，如感染、间质性肺病或者肿瘤。然而单个出现的单个无论其性质如何都可以行手术切除，但加入出现多个结节呢？大部分GGO都是以多发的形式出现。
有些GGO会出现在不同的肺叶，有些甚至会出现在对侧肺部。那么当遇到这些情况的时候，胸科医生应该怎么应对呢？而多发GGO的患者的预后究竟如何呢？接受手术治疗是否能使他们获益呢？
为了解决这些问题，来自日本的Norihiko Ikeda教授及其团队进行了一项回顾性研究，结果发表在Lung Cancer杂志上。
该研究回顾性分析了从2004年到2010年总共1223名接受了手术治疗且明确病理诊断为非小细胞肺癌的肺部多发结节的患者。他们都没有接受任何术前诱导化疗。其中有67名患者（5.5%）有至少1个GGO病灶。这些多发肺部结节分为两类：1.主病灶（病灶最大或者影像学提示恶性行为明显）；2.亚病灶。
按照薄层CT上的肿瘤实性成分比值（ConsolidationTumor Ratio, CTR）标准，将有GGO得67名患者分成了两组：1.GG组（CTR≤0.5）；2.GS组（CTR＞0.5）。
研究发现，在67名患者中，有24名患者（36%）是GG组，43名患者是GS组（64%）。在这些患者中，有11名接受了亚肺叶切除术，32名接受了肺叶切除术，19名接受了肺叶+亚肺叶切除术，以及4名接受了双肺叶切除术。
在接受手术的患者中，有39名患者在接受了首次手术后仍存在肺部GGO病灶，共118个病灶。在观察期内，这些GGO病灶平均每个有8%的生长，平均的肿瘤倍增时间是1373天。另外，有15位（23%）患者出现了新的GGO病灶。
多因素分析提示主病灶大和CTR＞0.5都是不良的预后因素。然而，在接受手术切除主病灶后，无论剩余的GGO病灶继续生长，还是出现新的GGO病灶或者是剩余的GGO病灶未予处理，都不会影响患者的总生存率。
GG组的患者5年生存率是95.8%，GS组的5年生存率是68%，两者有差异（p=0.009）。主病灶≤25mm的患者5年生存率是92.4%，主病灶＞25mm的患者5年生存率是53.6%，两者有差异（p=0.008）。
小编寄语：随着薄层CT的发展，肺部多发结节发现率越发增高。因为肺部多发结节位于不同的肺叶，而且通过CT等影像学手段不能明确判断结节的性质，因此在临床上对于胸科医生来说，处理肺部多发结节是一件相当棘手的事情。
GGO属于肺部结节的一种，因为其实性成分少，所以大多数GGO病灶需要做薄层CT以及需要阅片者仔细查阅才能发现。同样，多发的GGO处理也是相当棘手。多个病灶，究竟切除哪一个病灶好呢？还是要把所有的病灶都切除呢？切除了主病灶，剩下的病灶会不会影响患者的预后呢？这个研究很好的回答了上述的问题。
因为主要病灶大于25mm时和GGO病灶CTR大于0.5时，都是患者预后不良的因素。所以当发现肺部多发GGO的时候，要首先明确主病灶的位置，其次是明确CTR值大于0.5的GGO病灶。手术优先切除主要病灶后，尽可能的把CTR值高于0.5的GGO病灶切除。
从这个研究中我们还可以发现，非小细胞肺癌以GGO为表现形式病理只是占小部分（5.5%），因此普通的GGO病灶还是良性可能性大。然而如果GGO病灶大小超过25mm或者实性成分多以及影像学上提示恶性程度高，那么该病灶是恶性肿瘤的几率则相当高了。
另外，我们可以发现除去上述的危险因素外，一般GGO的患者其预后都是良好的，5年生存率超过90%。而且GGO病灶生长速度缓慢，倍增时间平均1373天（3.8年）。因此当发现多发GGO病灶的时候，如果患者无危险因素，并且GGO病灶的实性成分低而且比较小的时候，定期随诊也是可行的。
原文题目：Survival of a surgical series of lung cancer patients with synchronousmultiple ground-glass opacities, and the management of theirresidual lesions
2. 双侧肺结节我我们应该考虑的更多
Keypoint:
1. 同时性肺腺癌患者的手术适应症应为：（1）所有实性肿瘤，（2）混合性GGOs，（3）较大的纯GGOs，（4）小但位于容易手术的部位，（5）肿瘤增长，(6)实性成分增加；
2. 术前通过肿瘤的影像学表现进行诊断和确定手术切除的优先权和范围非常有用；
3. 肿瘤的影像学特征存在差异或伴有GGO提示为SPLC；
4. 切除的优先级别，应根据肿瘤病灶的表现予以判断，如实性肿瘤的一侧应先予以切除；
5. 切除肿主病灶＋方便切除的同侧GGO，其他纯GGO予以监测；
6. 应根据患者的实际肺功能情况作出治疗决策；
7. 目前并无明确的指南，所以临床医生需要多学科讨论决定治疗方案。
原文概述：
手术切除是治疗多原发性肺癌的主要手段。近年来，同时原发性肺腺癌（SPLA）的患病率逐渐上升，然而很少有研究评估患者的手术效果。鉴于此，来自日本的 Yoshihiro Ishikawa 教授等回顾了 SPLA 患者的临床病理特征和手术效果，以确定生存相关因素，文章发表在近期的 ATS 杂志上。
该研究收集 1995 年到 2009 年在该院连续接受手术切除的 2041 例原发性非小细胞癌患者的资料并进行回顾性分析。
该研究发现病理确诊为 SPLA 患者 93 例，其中 26 例为双侧肿瘤。5 年总生存率和无复发生存率分别为 87.0% 和 81.8%。无 30 天手术死亡率。单变量分析显示，淋巴结转移，主要的组织学类型为贴壁生长和计算机断层扫描肿瘤最大的直径与总生存期显著相关。多变量分析显示，肿瘤双侧分布，淋巴结转移和亚肺叶切除是预后差的独立预测因子。
该研究表明，SPLA 患者手术具有良好的效果，应积极开展。淋巴结状态对于评价是否具有手术指针具有重要作用。双侧肿瘤预示患者预后不良，需要谨慎。肺叶切除术具有较高的治愈率，应尽可能采用。然而，术后预计肺功能较差的患者应考虑亚肺叶切除。
Alessandro Baisi ：
我们认真阅读石川和他的同事的论文。在我们的实际临床工作中计算机断层扫描下发现可切除肺癌的主病灶外存在其他可疑的肺结节的情况非常常见。作者的研究结果证实，手术切除早期同步原发性肺腺癌患者的3年和5年生存率分别为93.6％和87％。
值得注意的是他们发现结节分布在双侧肺野，最大肿瘤为非贴壁生长型患者的预后较差。同时改研究还发现实体瘤患者接受肺叶切除的预后较好，亚肺叶切除建议用于磨玻璃影（GGO）。我们祝贺的研究者，他们的研究结果将为我们指导临床多个结节的肺癌患者的治疗决策提供依据。
然而，我们主要关注该研究纳入患者的标准。作者纳入同一人群实性和非实性的同时多原发腺癌患者。Gu 及其同事最近的研究表明实性，非贴壁生长型GGO和鳞屑样腺癌具有不同的肿瘤学行为：第一种亚型为局灶性和浸润性肿瘤，而第二种亚型具有惰性肿瘤的特性。此外，鳞屑样腺癌鳞为多灶性肿瘤。因此，患者有两个或更多同侧或双侧GGOs不应视为同时性的不同肿瘤，而是单个多灶性疾病。
基于这一事实，手术策略应根据组织学类型做出改变。如果为同时性肿瘤，所有结节均应予以切除已达到根治的效果。然而，多灶惰性肿瘤，Gu及其同事建议切除肿主病灶＋方便切除的GGO，其他纯GGO予以监测。
我们认为，真正的问题在于同时性肺癌的术前诊断。事实上，结节往往较小或位于肺实质中央，使得非手术活检困难或无法完成。另外，细胞学并检查往往无法正确地明确肿瘤的组织学类型，特别是GGO。这导致区分同步转移性疾病时非常困难，目前并没有具体的指南，临床医生往往难以确定最佳的治疗策略。
我们认为，作者的结果鼓励N0单边多发结节患者接受手术治疗，但还需要进一步的数据来更好地确定以下问题：（1）如何正确治疗双侧肺结节，（2）先切除那一侧切和（3）切除的范围。
回复：
致谢Baisi及其同事对我们提出的意见。他们指出在我们的研究中包含了多灶性肺癌（MFLCs），那是因为我们这项研究的目的是获得手术治疗同时多个肺腺癌的总的预后情况有个全面的了解，所以包含的患者人群比较广。
这类患者多发肺结节在决定那个病灶需要切除，那个病灶需要保留时应通过影像学表现和临床特征予以判断，并通过多学科讨论决定。即使患有磨玻璃影（GGOs）也可能是MFLCs，当GGOs病灶较大，不断增大或出现实性成分时均应手术切除。因为我们有5例（5.4％）纯GGOs为主型肿瘤出现这样的情况的患者也纳入来研究。
我们认同Gu及其同事关于多灶性腺癌手术治疗的研究。然而，我们认为他们的研究也没有区分MFLCs与同步原发性肺癌（SPLCs）。虽然未描述主病灶的放射学特征，大多数患者（71.8％）表现为鳞屑样生长的主要组织学特征（包括腺癌伴有细支气管肺泡特征）。
改研究人群与我们的研究类似，其中大多数患者（67.7％）的主病灶为鳞屑样为主型腺癌（包括鳞屑样为主型浸润癌）。我们认为，手术适应症应为所有实性肿瘤以及混合性GGOs，较大的纯GGOs，小但位于容易手术的部位或肿瘤增长的患者；该治疗策略与Gu及其同事的相似。
术前诊断和外科治疗双侧SPLC非常困难。我们认为，术前通过肿瘤的影像学表现进行诊断和确定手术切除的优先权和范围非常有用。肿瘤的影像学特征存在差异，或伴有GGO提示为SPLC。
至于切除的优先级别，应根据肿瘤病灶的表现予以判断，如实性肿瘤的一侧应先予以切除。在我们的研究中，双侧肺结节的患者较多采用亚肺叶切除可能是导致预后双侧病灶患者预后较差的主要原因。因此，对于实性瘤应行肺叶切除术，肺段切除是周围型小的实体瘤的一种治疗选择，但应根据患者的实际肺功能情况作出治疗决策。
参考文献：
1.Baisi A, De Simone M, Raveglia F, Cioffi U. What really aff- ects synchronous pulmonary adenocarcinoma management? (letter). Ann Thorac Surg 2015;100:1506–7.
2.shikawa Y, Nakayama H, Ito H, et al. Surgical treatment for synchronous primary lung adenocarcinomas. Ann Thorac Surg 2014;98:1983–8.
3.Gu B, Burt BM, Merritt RE, et al. A dominant adenocarcinoma with multifocal ground glass lesions does not behave as advanced disease. Ann Thorac Surg 2013;96:411–8.
4.Okada M, Koike T, Higashiyama M, Yamato Y, Kodama K, Tsubota N. Radical sublobar resection for small-sized non- small cell lung cancer: a multicenter study. J Thorac Car- diovasc Surg 2006;132:769–75.
3. TNM分期将对多发毛玻璃影分期做出明确定义
目前的TNM分期标准在应用于多发磨玻璃结节或弥漫性肺炎型肺癌时存在巨大缺陷。第八版TNM分期将对这些困惑临床医生多年的问题予以一一澄清，并给出相对明确的临床和病理学诊断标准。该文在线发表于JTO杂志上。
IASLC分期及预后委员会为此开展了一次系统性的文献回顾，并以此建立以证据为基础的分期推荐。
影像学表现为多发毛玻璃影为主型或显微镜下表现为具有鳞屑状成分的肺癌越来越多见。这些肿瘤切除后患者的预后良好，且患者的淋巴结和远处转移率低。漫肺炎型肺癌与患者的预后差相关，但是这部分患者也表现出较低的淋巴结和远处转移率。
因此，专家组建议对于多发的毛玻璃影/鳞屑状生长的肿瘤，T分期以肿瘤的最大病灶作为标准，并在括号中写明肿瘤的数量或m，纯的毛玻璃影<5mm或AAH不计算在内；N和M分期按淋巴结和远处转移来确定-例如T1a（3）N0M0或T1b（M）N0M0。
对于弥漫性肺炎型肺癌，专家组建议T分期时如病灶位于同一肺叶则以肿瘤的大小来定义，如果涉及同侧不同肺叶则为T4，扩散到对侧肺定义为M1a；N和M分期沿用原来的分类方法。
小编寄语：需要指出的是该问专家组只是对多发的磨玻璃影（纯磨玻璃影或部分实性结节）给出TNM分期标准，但并不包括实性结节。该分期对未来临床医生统一诊断标准极为有用。对于炎症性肺癌小编对其诊断标准存在疑问所以不予评价，但是对其分期方式并无疑惑。
责任编辑：Dr.q
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