随着临床研究和新药研发在乳腺癌领域的深耕细作，HER2阳性乳腺癌的精准化与个体化治疗不断进阶。目前乳腺癌的治疗已从既往的H单靶时代，迈入HPK（赫赛汀、帕捷特、赫赛莱）新时期。那么HPK的出现，为HER2阳性乳腺癌患者的治疗带来了哪些变革？精准医学时代，HPK从早期新辅助到辅助治疗，再到晚期治疗带给患者的临床获益，后续将如何排兵布阵？ 本次“肿瘤资讯”特别邀请浙江省中医院乳腺病中心谢小红教授为我们带来权威、专业的见解。
主任医师，硕士生导师
浙江省中医院乳腺病诊疗中心主任
世界中医药学会联合会乳腺病专业委员会常务理事
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会常务委员
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会常委
中华中医药学会外科分会委员
浙江省抗癌协会整合肿瘤专业委员会副主任委员
浙江省微创外科联盟乳腺专业委员会副主任委员
浙江省医师协会乳腺肿瘤专业委员会常务委员
浙江省中西医结合学会乳腺病专业委员会委员
浙江省中西医结合学会围手术期专业委员会常务委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
北京市癌症防治学会乳腺癌专委会委员
规范乳腺疾病诊治，浙江省中医院乳腺病中心一直在行动
科室介绍
谢小红教授：浙江省中医院乳腺病中心建于1985年，是全国最早的乳腺专科之一，目前是国家中医药管理局重点专科、浙江省中医药管理局重点学科，是中华中医药学会乳腺病分会副主任委员、浙江省中医药学会外科分会主任委员、浙江省中西医结合学会乳腺病分会副主任委员、浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员所在单位，是浙江中医药大学中医学(中医外科学)博士后点，也是浙江省中医药学会乳腺病分会（筹）主办单位，中西医结合临床（乳腺病专业）博士点、中医、西医及中西医结合硕士点。乳腺专科坚持“中医为体，西医为用”的发展路线，遵循诊疗指南及MDT专家团队规范乳腺疾病诊治，形成了特色鲜明、优势显著的乳腺病中西医结合综合防治体系，主导制定了国家中医药管理局乳痈、乳疠单病种诊疗方案。以乳腺癌、乳腺炎、乳腺增生病为重点病种，开展乳腺肿瘤规范手术、整形修复及微创手术，制定了“乳腺1~8号”系列专病专方，运用膏疗、泡洗、针灸等多种外治法。
专科现有医生23人，其中全国名老中医药学术经验指导老师1名、省级名中医1名、博士生导师1名、硕士生导师6名、拥有博士学位11名、硕士学位8名。建有楼丽华全国名中医工作室，名医门诊、专病门诊、病房（80张床位），年门诊量近10万余人次，出院8000余人次，区域外患者比例达40%。拥有乳腺核磁共振、高频智能钼靶仪、超声诊断仪、微创真空辅助旋切系统、纤维导管内视镜等及多种中医诊疗设备。
目前乳腺病中心已经与美国、德国、奥地利、澳大利亚、日本等国家的有关单位开展良好交流，与国内数十家三甲医院建立网络协作关系，并积极对口支援地市级医院的乳腺专科建设。
经过35周年的岁月沉淀，浙江省中医院乳腺病中心全体医护初心不忘，秉持服务病患的最高理念，得到社会的高度评价。路漫漫其修远兮，乳腺专科的规范诊疗一直在继续努力。
“第五届省中仁和乳腺论坛、浙江中医药学会乳腺病分会(筹)学术年会暨第十六届国家级乳腺疾病中西医特色诊治培训班暨第二届浙江省乳腺炎性疾病诊治论坛”将于2020年9月18日-20日如期召开
作为国家级继续教育项目，浙江中医药学会乳腺病分会(筹)学术年会及浙江省中医院“仁和论坛”大型系列学术会议的分支论坛，我们将提供一个开放、平等、相互交流与学习的平台。
本次论坛的内容包括中医药治疗乳腺病新进展、乳腺癌内外科规范化治疗、多学科疑难病例讨论、乳腺病微创手术进展及手术演示、乳腺病中医护理专题讲座及操作演练等等。届时，大会将诚挚邀请主管部门领导、业内知名学者对乳腺病的最新进展及同道们关心关注的热点难点问题进行对话与探讨，必将为省内外同道带来一场精彩的学术盛宴，诚邀各位从事乳腺外科及相关专业的医师相聚美丽的浙江杭州，如有兴趣，请扫描文末二维码进一步了解省中仁和乳腺论坛的相关会议信息。
精准化、个体化，HPK给HER2阳性乳腺癌的治疗带来重大变革
谢小红教授：对于HER2阳性早期乳腺癌的治疗，曲妥珠单抗的问世显著改变了这部分患者的预后。但临床上仍有部分HER2阳性早期乳腺癌患者最终出现疾病复发。如何改善这部分患者的治疗效果，值得临床深思。
非常幸运，帕妥珠单抗出现了。APHINITY研究结果证实在曲妥珠单抗+化疗的基础上加入帕妥珠单抗辅助治疗，HER2阳性乳腺癌6年无病生存超过90%，显著提升了早期乳腺癌患者治愈的希望。
立足于患者的长远获益，HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗不仅可以实现降期保乳的手术目标，还可以提供药敏信息指导辅助方案升阶，改善预后。随着PH双靶在临床上的普及，越来越多的患者在新辅助治疗阶段可以达到病理完全缓解（pCR），而pCR预示着良好的远期生存，但是仍有40%~60%的患者被评估存在残存病灶。对于这部分患者，KATHERINE研究证实，无论激素受体状态、淋巴结状态、采用何种新辅助治疗抗HER2方案，恩美曲妥珠单抗（T-DM1）强化辅助治疗各亚组iDFS均显示获益。
而对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，T-DM1单药疗效优于拉帕替尼+卡培他滨，目前在晚期HER2阳性乳腺癌二线治疗中，T-DM1也是国际上曲妥珠单抗治疗失败后的首选治疗。
从H到HPK，曲妥珠单抗仍是HER2阳性乳腺癌治疗的“基石”
谢小红教授：
1.曲妥珠单抗的基石地位
在HER2阳性乳腺癌患者的治疗中，曲妥珠单抗具备“基石”地位。曲妥珠单抗对抗HER2治疗产生了非常重要的有意义的推动作用。
以曲妥珠单抗为基础的抗HER2方案日渐增多，呈现“靶向升阶梯”、“化疗降阶梯”的趋势；
在曲妥珠单抗的基础上进行改良或偶联药物，如T-DM1；
剂型、用药方式的改变。为了提高患者的依从性和生活质量，药物的剂型、用药方式进行了更改，从最早的周疗更换为三周疗，在注射剂型上亦出现了合剂，既方便临床操作，也给患者带来便利。
2.双靶的革命性变革
曲妥珠单抗自2002年在中国上市，至今已近20年，拯救了超过300万中国家庭，其疗效和安全性都有极大的保障。HPK的出现，从源头上全面阻断HER2家族下游信号通路，其中曲妥珠单抗占据主导作用。APHINITY研究结果也显示，意向性分析（ITT）人群6年的复发、死亡风险显著降低19%，且双靶联合不会新增不良反应。
由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授牵头的PEONY临床研究，意在探寻从新辅助治疗到辅助治疗都采用赫帕双靶的治疗方案，预计明年将公布研究成果。目前双靶药物均已纳入医保，患者的治疗费用也大大降低。
3.T-DM1为non-pCR患者带来福音
随着乳腺癌治疗领域的研究进展，首个用于治疗乳腺癌的ADC药物T-DM1（恩美曲妥珠单抗）在我国于2020年获批上市，为新辅助治疗无法达到病理完全缓解（non-pCR）的HER2阳性早期乳腺癌患者带来治疗福音。若该药能够纳入医保，将惠及更多的患者。
目前乳腺癌的治疗已从既往的H单靶时代，迈入HPK新时代，开创乳腺癌治疗新纪元。HPK的出现，让我们在提到乳腺癌时不再“谈癌色变”，通过最规范的治疗，让每一位HER2阳性早期乳腺癌患者降低复发风险。
抗HER2治疗贯穿始终，HPK为HER2阳性乳腺癌患者带来全程获益
谢小红教授：对HER2阳性乳腺癌患者的治疗策略及关键决策点如下：
1.1年曲妥珠单抗辅助治疗标准地位的确立
包括HERA、BCIRG006、NCCTG N9831 及NSABP B- 31等在内的前瞻性、大样本临床研究长期随访显示，1年曲妥珠单抗辅助治疗可以显著改善HER2阳性乳腺癌患者的预后：降低复发风险40%~50%，降低死亡风险33%，从而奠定1年曲妥珠单抗辅助治疗在HER2阳性乳腺癌的标准地位。
2.HER2阳性小肿瘤辅助治疗
随着乳腺癌早期筛查的开展，T1 期（＜2 cm）小肿瘤的检出率显著增加。小肿瘤乳腺癌患者的总体预后较好，但与肿瘤生物学类型相关，HER2 阳性小肿瘤5～10 年的复发风险是HER2 阴性患者的3 倍。回顾性研究结果显示，不同分子分型的小肿瘤与大肿瘤在曲妥珠单抗辅助治疗中的相对获益一致，其中激素受体阴性及脉管浸润小肿瘤患者的获益更多。对第一代曲妥珠单抗辅助治疗试验纳入的小肿瘤患者8 年随访结果的回顾性荟萃分析显示，曲妥珠单抗辅助治疗可有效降低HER2 阳性小肿瘤患者的复发风险和死亡风险：其8 年累计绝对获益在激素受体阳性患者分别为7.0%和3.8%，在激素受体阴性患者分别为9.4%和8.8%。
3.HER2阳性乳腺癌强化辅助治疗
HER2阳性早期乳腺癌患者辅助治疗使用曲妥珠单抗，10年后仍有部分HER2阳性早期乳腺癌患者会复发转移。而新辅助治疗使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗后，也仍有约40%~60%的患者无法达到pCR。这类新辅助治疗后未达到pCR的患者5年内复发风险高于达到pCR的患者，少数风险甚至接近80% 。而KATHERINE研究为这部分患者带来了希望。
合理应用，审慎对待生物类似药
谢小红教授：生物类似药的上市时间是2019年底，距今仅数月时间。在原研药风起云涌的今天，生物类似药的出现给临床带来了更多选择。但是，对于生物类似药，应该谨慎的对待。需要注意以下几点：
1.生物类似药合理使用的问题
严格来说，生物类似药亦应严格按照适应证使用。是否能够进行适应证外推，需要考量。众所周知，原研药的每一个适应证都有大量的临床试验数据作为依据，而生物类似药能否完全按照原研药的适应证进行使用，目前数据并不充分，尚需谨慎对待；
2.生物类似药和原研药能否互换
生物类似药和原研药在使用过程中是否能够互换需要考虑。在使用生物类似药／原研药的过程中，想更换为原研药／生物类似药，能否可行？如此更换是否会出现相应的问题？目前尚无数据支持；
3.生物类似药在真实世界的数据
生物类似药真实世界的使用情况如何？由于生物类似药方才上市，数据相对较少。因此，对于该类药物的临床应用效果以及毒副作用应该进行相应的数据收集，便于对今后的治疗进行指导。
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苏公网安备32059002004080号
