结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。目前晚期肠癌进入了在基因状态和原发部位（左右半）指导下的精准一、二线治疗时代，免疫治疗的应用也在近几年来开启了另一条征程。结直肠癌作为大家熟知的冷肿瘤，是否可以在免疫治疗时代的浪潮中掀起新的波浪，仍还需要漫长的探索时期。
解放军总医院肿瘤内科 主治医师 博士
导师：戴广海
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专委青年委员
中国医师协会结直肠肿瘤MDT专委会青年委员
主要研究方向：消化道肿瘤综合治疗为主
中国人民解放军总医院 消化肿瘤内科主任 肿瘤学博士
第五届中央保健委员会会诊专家
第三届中央军委保健委员会会诊专家
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会主任委员
中国康复技术转化及发展促进会精准医学与肿瘤康复专业委员会主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会MDT专业委员会主任委员
中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组 副组长
中国临床肿瘤学会（CSCO）胆系肿瘤专委会副主任委员
中国抗癌协会靶向药物、胃癌、胰腺癌、纳米肿瘤学专委会委员
军队肿瘤学专业委员会 委员、军队微血管专业委员会常务委员
CSCO理事，胰腺癌、胃癌、智慧医学专家委员会常委
食管癌、大肠癌专家委员会 委员
关于微卫星不稳定
谈起晚期结直肠癌免疫治疗，首先我们不得不提到的概念是微卫星稳定状态。微卫星是分布基因组中小于10个核苷酸的简单重复序列，是一类呈高度多态的遗传标记，非常容易出现复制错误。DNA修复机制中存在错配修复机制（mismatch repair，MMR），在DNA复制出现错误时进行纠错。当机体处于错配修复缺陷时无法纠正微卫星复制错误，会出现微卫星突变，进一步导致基因的不稳定即微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）。通常情况我们通过免疫组化检测MMR蛋白来判定微卫星是否稳定。存在一个以上的蛋白缺失，就为错配修复缺陷（dMMR），dMMR基本等同于微卫星高度不稳定（MSI-H）。在结肠癌中微卫星不稳定的比例随着肿瘤的分期而不同。Ⅱ期肠癌患者MSI-H/dMMR发生率为20%，通常这一部分患者预后良好，而Ⅳ期患者发生率为4%~5%，这就意味着临床上大约95%的患者为微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）[1]。
MSI-H肠癌免疫治疗研究进展
晚期结直肠癌免疫治疗进展
2015年5月30日ASCO年会的专场上汇报了KEYNOTE-016研究结果，并在当天获得《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medcine）全文在线发表[2]，应该说这个研究不仅开启了免疫检查点抑制剂在dMMR泛癌种当中的应用，同时也打开了肠癌免疫治疗之门，并且将肠癌的免疫治疗根据微卫星稳定的状态分为2种不同的结局。KEYNOTE-016研究将既往标准治疗失败的晚期患者根据MMR状态分为3个队列（MSI-H/dMMR肠癌队列、MSI-H/dMMR非肠癌队列和MSI-H/pMMR肠癌队列）。每个队列给予帕博利珠单抗10mg/kg，每2周治疗。主要的研究终点是客观缓解率（ORR）。结果显示3组ORR分别为40%（MSI-H/dMMR肠癌队列）、71%（MSI-H/dMMR非肠癌队列）和0%（MSI-H/pMMR肠癌队列）。可见晚期dMMR肠癌患者可以从PD-1抑制剂单药治疗中获益，而pMMR肠癌患者无法从抗PD-1治疗中获益。
同样遥相呼应的研究是Checkmate 142研究。2016年开始到2020年每年都会更新Checkmate 142的研究结果，该研究是一个多中心、开放的、多阶段的纳武利尤单抗单药或纳武利尤单抗±伊匹木单抗联合治疗复发性dMMR和/或MSI-H型结直肠癌（CRC）Ⅱ期研究。在2016年ASCO会议上Overman教授初次报道了第一阶段的数据，70例接受纳武利尤单抗治疗和30例接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗，接受单药纳武利尤单抗患者的无进展生存期（PFS）约为6个月，ORR为31%，而且12个月的PFS高达45%。也有小部分队列是20例MSS患者的队列组，其中1例出现缓解，PFS相当短，约2个月[3]。之后相继报道Checkmate 142的结果，2018年1月《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical Oncology）发表了伊匹木单抗联合纳武利尤单抗队列在晚期dMMR肠癌患者三线及三线以上治疗的有效性数据[4]。119例患者中，研究者评估的ORR为54.6%（95% CI 45.2%~63.8%），完全缓解（CR）率为3.4%，部分缓解率（PR）率为51.3%。研究者评估的疗效和独立评估委员会评估的疗效一致性为91%。基于这个研究，CSCO指南目前推荐免疫检查点抑制剂用于dMMR晚期肠癌患者二、三线治疗。同年ESMO会议（10月）上Lenz教授首次报道了Checkmate 142研究中MSI-H/dMMR结直肠癌患者接受一线免疫治疗的数据（LBA18_PR）。该研究所采用的方案为纳武利尤单抗3 mg/kg q2w，伊匹木单抗1 mg/kg q6w。入组患者共45人，研究结果显示ORR为60%，DCR为84%，中位PFS和总生存期（OS）均未达到，12个月PFS和12个月OS分别为77%和83%。亚组分析发现无论PD-L1表达状态、BRAF或KRAS突变状态、或诊断时是否有林奇综合征，均观察到疾病缓解。Checkmate 142这个研究再次将免疫治疗从三线治疗前移到一线治疗，具有时代性的意义。
那么到底免疫抑制剂是否可以取代化疗用于dMMR晚期肠癌患者的一线治疗，2020年的KEYNOTE-177研究似乎告诉了我们答案。KEYNOTE-177研究[5, 6]是既往没有接受治疗的晚期MSI-H/dMMR肠癌患者随机分组为帕博利珠单抗组和标准治疗一线治疗组，帕博利珠单抗组给予 200mg Q3W，直至35周期，化疗组进展后交叉到帕博利珠单抗组，直到35周期。研究的主要终点是PFS和OS。早在2020年4月份默沙东（MSD）宣布KEYNOTE-177试验达到双重主要终点PFS和OS。帕博利珠单抗较标准化疗显著延长PFS，中位PFS 16.5个月（5.4~32.4个月) vs 8.2个月（6.1~10.2个月）。帕博利珠单抗组ORR高达67%，而化疗组为51%。帕博利珠单抗组3级以上不良反应发生较低。亚组分析发现帕博利珠单抗获益见于各个亚组，尤以年龄＜70岁、ECOG PS 0分、KRAS/NRAS野生型、右半结肠癌的患者获益更多。当然我们也发现在Kaplan-Meire曲线中2组在早期出现交叉，有部分患者在接受帕博利珠单抗治疗后并没有较化疗得到PFS获益。这可能是目前困扰大家最多的难题，也是亟待解决的问题。为何会出现生存上的交叉，有部分专家认为是当地实验室对dMMR检测的误差，但是大部分专家对这一现象并不能做出很好的解释。这种交叉的出现只能告诉我们需要找到相应的分子生物标志物来鉴别出这部分人群。
免疫治疗在早期肠癌的研究探索
免疫治疗在晚期MSI-H/dMMR肠癌一线治疗的成功尝试，让更多的研究去探索免疫治疗在新辅助化疗和辅助化疗的应用前景。2018年来自荷兰的NICHE研究就是当前免疫治疗在肠癌新辅助治疗的开山研究[7]，旨在探索纳武利尤单抗+伊匹木单抗用于早期结肠癌术前新辅助治疗的安全性及有效性。dMMR和pMMR肠癌患者各30例，安全性结果显示所有患者对术前免疫治疗的耐受性均很好，全部患者均顺利接受手术，手术时间没有延迟，纳武利尤单抗+伊匹木单抗新辅助治疗100% dMMR肿瘤明显缓解，而pMMR肿瘤几乎没有缓解。免疫治疗在MSI-H早期结肠癌术前带来的肿瘤消退，不管速度还是深度都是史无前例的。目前关于免疫治疗在辅助治疗的应用的ATOMIC研究正在开展当中，我们也期待结果的公布。
MSS肠癌免疫治疗研究探索
对于95%的MSS晚期肠癌患者，免疫治疗并没有如MSI-H/dMMR晚期肠癌的数据那样让人振奋。相反，MSS肠癌仍被业界称为冷肿瘤，单药免疫对晚期肠癌几乎没有效果。基础研究认为MSS肿瘤微环境中浸润淋巴细胞水平低，免疫反应弱。在KEYNOTE-016 Ⅱ期研究和KEYNOTE-028 ⅠB研究中我们也看到错配修复正常（pMMR）的肠癌患者对帕博利珠单抗单药治疗没有应答。如何改变免疫微环境，如何让冷肿瘤变成热肿瘤，成为晚期肠癌免疫治疗最大的瓶颈。目前大多数研究都围绕这一话题展开。联合治疗模式似乎为微环境的改变带来些许曙光。在晚期肠癌三线及后线治疗中，NCCN指南及CSCO指南推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或TAS-102为有限的治疗方案，但是三线以后生存获益时间并不理想。2019年REGONIVO Ⅰb期研究[8]在肠癌队列中纳武利尤单抗（PD-1抑制剂）+瑞戈非尼的抗肿瘤活性令人鼓舞。25例晚期肠癌患者ORR 36%（MSS患者的ORR为33%），中位PFS 7.9个月 (95% CI 2.9~NR)，中位OS没有达到，12个月的OS率达68%。这是目前迄今为止肠癌三线治疗有效率最高的方案，也备受大家关注。进一步分析获益的人群发现8例患者全都伴有肺转移，仅1例肝转移，这也提示我们是否肺转移的患者更能从免疫联合抗血管生成的模式中获益。
PD-L1抑制剂联合瑞戈非尼是否也重复相同的数据结果，2020年ASCO大会上REGOMUNE研究是瑞戈非尼+avelumab（PD-L1抑制剂） 2L+治疗MSS转移性结直肠癌的研究[9]。对于既往治疗失败的肠癌患者瑞戈非尼 160mg/d，用3周停1周，Avelumab 10mg/kg iv，第1周期的第15天开始，每2周1次，共28天1个周期。结果发现Avelumab+瑞戈非尼治疗后患者PFS和OS与既往瑞戈非尼单药治疗数据相似，中位PFS 3.6个月（95% CI 1.8~5.4个月），中位OS 10.8个月（95% CI 5.9个月~NA），ORR为0。所以PD-L1抑制剂和PD-1抑制剂虽然都作用在PD-1/PD-L1通路上，还是存在抗肿瘤活性上的差异。
我们中心今年ASCO上也回顾性分析了呋喹替尼联合信迪利单抗（PD-1抑制）在三线及三线以后的晚期肠癌的有效性和生物标志物探索[10]，结果并不如REGONIVO研究那样惊艳，但是也看到了一定的有效性，ORR为15.38%，疾病控制率（DCR）57.69%，中位PFS 108天。
还有在PD-1抑制剂联合抗血管生成基础上再联合Binimetinib（MEK抑制剂）的研究。2020年ASCO上报道了帕博利珠单抗+Binimetinib（MEK抑制剂）+贝伐珠单抗治疗既往多线治疗失败的转移性结直肠癌患者的Ⅱ期研究结果，结果表明在免疫治疗难治的患者人群中14例（82%）患者疾病稳定（SD），临床获益率为94%。PFS中位数为6.4个月（95% CI 4.2~8.9个月）。
还有双免疫联合的探索，比如CCTG CO.26 研究[11]，该研究是探索度伐利尤单抗联合Tremelimumab+最佳支持治疗（BSC）对比BSC用于对所有可行治疗不敏感的晚期结直肠癌患者的Ⅱ期研究，结果发现，度伐利尤单抗+Tremelimumab 较最佳支持治疗显著延长OS 2个月，但未改善PFS和ORR。能够解释这一现象的原因可能是免疫治疗起效慢，作用在后期发挥最大。可以看出在多线治疗后的联合模式探索虽然目前没有更多的Ⅲ期数据去改变指南，但是在漫长的探索过程中也取得了进展。
在有标准一、二线治疗的晚期肠癌的时代，免疫是否可以撼动标准治疗，2020年ASCO-GI上AVETUX研究就是Avelumab+西妥昔单抗+化疗一线治疗KRAS野生型肠癌患者的Ⅱ期研究。患者接受Avelumab+西妥昔单抗+mFOLFOX6治疗，30例患者出现早期肿瘤缩小（8周内至少20%）——早期肿瘤退缩（ETS）率 81%，CR 11%，PR 70%，SD 11%，中位PFS 为11.1个月，对比Crystal研究西妥昔单抗联合FOLFIRI数据，ORR为66.3%，中位PFS为11.4个月，在客观缓解率上略高一筹，但是PFS并无太大差异。2020年ASCO大会上报道了FOLFOX+Durvalumab+Tremelimumab一线治疗未经治疗的RAS突变的MSS转移性结直肠癌患者的数据[12]，结果DCR 87.5%，ORR 62.5%，CR 25%，6个月PFS率 62.5%（95% CI 35%-81%），12个月PFS率 50%（95% CI 25%~71%）。这个数据已经超越了单纯FOLFOX的缓解率和PFS。
那么一线治疗之后是否可用免疫维持，2018年ESMO上报道的MODUL Ⅱ期研究[13]是在诱导化疗后稳定的患者根据生物分子标志物分组用阿替利珠单抗+FP/贝伐珠单抗一线维持治疗的研究。公布的BRAF野生型转移性结直肠癌患者队列中阿替利珠单抗+FP/贝伐珠单抗一线维持治疗未较FP/贝伐珠单抗改善患者的PFS或OS。所以，在肠癌一线维持治疗的数据中免疫联合的模式是失败的。
从目前研究看来，提高MSS人群免疫治疗疗效联合策略值得进一步探索， 联合小分子抗血管药物似乎具有一定的前景。星星之火，可以燎原。我们也相信未来肠癌免疫的困境会被打破，会有更多的研究去解决很多我们未知的东西，基于对肠癌微环境的深入了解去打开免疫治疗的大门。
排版编辑：Nathan
[1] Li SKH, Martin A. Mismatch repair and colon cancer: mechanisms and therapies explored[J]. Trends Mol Med, 2016,22(4):274–289 .
[2] Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 blockade in tumors with mismatch-repair deficiency[J]. N Engl J Med, 2015,372(26): 2509-20.
[3] Overman MJ, McDermott R, Leach JL, et al. Nivolumab in patients with metastatic DNA mismatch repair-deficient or microsatellite instability-high colorectal cancer (CheckMate 142): an open-label, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol, 2017, 18(9): 1182-1191.
[4] Overman MJ, Lonardi S, KYM W, et al. Durable clinical benefit with nivolumab plus ipilimumab in DNA mismatch repair-deficient/microsatellite instability-high metastatic colorectal cancer[J]. J Clin Oncol, 2018,36(8): 773-779.
[5] Diaz A, Le D T, Yoshino T, et al. KEYNOTE-177: Phase 3, open-label, randomized study of first-line pembrolizumab (Pembro) versus invstigator-choice chemotherapy for mismatch repair-deficient (dMMR) or microsatellite instability-high (MSI-H) metastatic colorectal carcinoma (mCRC)[R]. J Clin Oncol, 2018, 4_suppl (February 26) .
[6] Andre T, Shiu KK, Kim TW, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for microsatellite instability-high/mismatch repair deficient metastatic colorectal cancer: The phase 3 KEYNOTE-177 Study[R]. J Clin Oncol, 2020,38:18_suppl, LBA4-LBA4 .
[7] Chalabi M, Fanchi LF, Van den Berg J G, et al. Neoadjuvant ipilimumab plus nivolumab in early stage colon cancer[R]. 2018 EMSO Abstract, abstract LBA37 .
[8] Shota F, Hiroki H, Naoki T, et al. Regorafenib plus nivolumab in patients with advanced gastric (GC) or colorectal cancer (CRC): An open-label, dose-finding, and dose-expansion phase 1b trial (REGONIVO, EPOC1603)[R]. 2019 ASCO, abstract 2522 .
[9] Cousin S, Bellera CA, Guégan JP, et al. REGOMUNE: A phase II study of regorafenib plus avelumab in solid tumors—Results of the non-MSI-H metastatic colorectal cancer (mCRC) cohort[R]. J Clin Oncol, 2020,38:15_suppl, 4019-4019 .
[10] Gou MM, Yan H, Liu TE, et al. Fruquintinib combination with sintilimab in refractory metastatic colorectal cancer patients in China[R]. J Clin Oncol, 2020,38:15_suppl, 4028-4028 .
[11] Chen EX, Derek JJ, Hagen FK, et al. CCTG CO.26 trial: A phase II randomized study of durvalumab (D) plus tremelimumab (T) and best supportive care (BSC) versus BSC alone in patients (pts) with advanced refractory colorectal carcinoma (rCRC)[R]. 2019 ASCO GI, abstract 481.
[12] Ghiringhelli F, Chibaudel B, Taieb J, et al. Durvalumab and tremelimumab in combination with FOLFOX in patients with RAS-mutated, microsatellite-stable, previously untreated metastatic colorectal cancer (MCRC): Results of the first intermediate analysis of the phase Ib/II MEDETREME trial. J Clin Oncol, 2020 38:15_suppl, 3006-3006 .
[13] Grothey A, Tabernero J, Arnold D, et al. Fluoropyrimidine (FP) + bevacizumab (BEV) + atezolizumab vs FP/BEV in BRAFwt metastatic colorectal cancer (mCRC): Findings from Cohort 2 of MODUL – a multicentre, randomized trial of biomarker-driven maintenance treatment following first-line induction therapy. 2018 EMSO, Abstract LBA19 .
苏公网安备32059002004080号
