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【大咖访谈】乳腺癌诊疗相关问题思考

2020年05月06日

乳腺癌是女性发病率第一位的恶性肿瘤，全世界每年新诊断乳腺癌约有140万例，死亡50万例。随着医学的不断发展，过去10年全世界乳腺癌发病率每年增长3%，但乳腺癌患者的生存率却提升了20%。实践证明，对乳腺癌患者早发现、早诊断、中西医结合、规范治疗，可有效改善预后。【肿瘤资讯】特别邀请到江西省肿瘤医院的朱进教授、南昌市第三医院的邓伟教授、南昌市第三医院的陈文艳教授，畅谈乳腺癌诊疗相关问题思考。

乳腺癌的筛查与外科手术的选择

邓伟教授：针对彩超提示腺体有片状回声，面积大，BI-RADS 4b类；钼靶显示有增浓团片影，BI-RADS 4b类患者，建议患者再行乳腺磁共振的检查。乳腺磁共振对于早期乳腺癌的敏感度高，可发现以非肿块为表现的早起乳腺癌，不易漏诊。补充乳腺MRI检查能够显著减少乳腺特别致密且X线检查正常女性筛查间隔期的乳腺癌。间隔期乳腺癌的减少说明这一措施能够在这些乳腺癌在出现症状甚至致人死亡之前就被早期发现。

朱进教授：疫情期间，乳腺癌外科手术可合理择期，适当延期。乳腺肿物临床诊断良性者，可先观察1~2个月后复查，再决定手术；乳腺癌疑诊者可先行穿刺活检，活检再根据肿物大小，病理诊断、分子分型、再决定是否手术和术前新辅助治疗；若患者已经完成术前新辅助治疗拟进行手术，其原计划切除可疑病变或待术后两周进行手术的患者，可以等待2~4周再进行疫情排查后，按计划进行手术。一方面可以进一步完善检查，另一方面2~4周恰恰也是新冠病毒的隔离期，待情况相对平稳后，更加方便手术治疗。

乳腺癌患者的术后辅助治疗计划

朱进教授：术后辅助化疗时，应严格掌握辅助化疗的适应症，避免不必要的化疗，需要化疗的患者，认真权衡化疗利弊，严格计算化疗剂量，不推荐使用紫杉醇及多西他赛联合多柔比星、环磷酰胺（TAC）这种强烈化疗，还可适当推迟术后化疗时间。

接受辅助靶向治疗的HER2阳性患者，由于辅助靶向治疗的疗程为12个月，被迫延期2~4周对总体疗效影响不大，可以在恢复治疗后，给予负荷剂量，或适当调整后续用药间隙期，确保全疗程剂量强度。

接受内分泌治疗的激素受体（HR）阳性的乳腺癌患者，如果是中、高危复发风险的HR阳性早期乳腺癌绝经前患者，需要辅助内分泌治疗加用卵巢功能抑制剂（OFS）方案，建议选用OFS长效制剂，有助于减少去医院注射的频次，从而减少交叉感染的风险。

辅助放疗的患者，虽原则上辅助放疗需要术后6个月内完成，但因为放疗需要频繁出入医院，或担心放疗导致身体抵抗力下降等原因，建议延迟1~2个月，可先接受辅助内分泌或靶向药物治疗。

陈文艳教授：众所周知，保乳手术从扩大根治术到改良根治术的基础就是需行辅助放疗，若患者不愿意行辅助放化疗，则不建议行保乳手术，因为复发概率高。保乳术后的瘤床，指的是肿块切除术后的术腔，随着术后血肿、血清肿的吸收，肉芽组织形成、机化以及纤维化，最终局部形成区别于正常乳腺组织的术后复合物。瘤床临床靶体积：瘤床外扩1厘米，不包括胸肌、肋间肌、肋骨，前界位于皮下5毫米。总计放疗次数是30~33次，25次的大野照射，5~8次的瘤床加量照射。

复发转移的乳腺癌患者的治疗策略

朱进教授（0:15:30-0:17:23）：需要化疗的乳腺癌患者，应认真权衡化疗利弊，尽量选择粒细胞减少风险低的化疗方案，严格计算化疗剂量，绝不超过标准推荐剂量，不推荐使用强烈化疗，还可调整化疗药物的剂型，选用口服药物替代静脉给药，除此之外，还可调整化疗节奏，确保疗效，降低毒副作用。

HER2阳性的复发转移患者，采用化疗联合靶向治疗有效者，条件允许下可继续原有方案，已完成4~6周期联合治疗有效者，可停用化疗保留双靶向作为维持治疗。另外，无法继续输液的HER2阳性患者，还可以采用吡咯替尼联合卡培他滨“双口服”方案。

激素受体阳性、HER2阴性复发转移患者，可使用单药内分泌治疗、内分泌联合靶向治疗和化疗，其中优先选择内分泌联合靶向治疗方案。联合治疗药物的选择，应尽量选择肺毒性低的药物，如CDK4/6抑制剂哌柏西利等，同时在PALOMA研究中证实内分泌治疗联合哌柏西利相比内分泌单药治疗能够显著延长患者生存。另外，哌柏西利服药期间仅需常规检测血常规和口服用药的优势更有利患者的治疗和管理。

正在接受化疗的激素受体阳性晚期患者，特殊时期无法继续化疗时，可考虑更换内分泌治疗，无需等到化疗无效或不能耐受化疗，但应尽可能详细记录换药时肿瘤病灶。

本文仅供医学专业人士阅读参考