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全程、有效—张春辉教授谈乳腺癌外科治疗与HR+乳腺癌患者管理

2020年04月29日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

激素受体阳性乳腺癌作为一种特殊类型的乳腺癌,内分泌治疗贯穿疾病治疗全程。内分泌治疗具有疗效好、毒副反应小等优势,为广大患者和临床医生所推荐。【肿瘤资讯】有幸邀请到张春辉教授就HR+乳腺癌新辅助治疗推荐、新辅助治疗后外科选择以及晚期HR+乳腺癌治疗策略等热点话题做一一专访。

               
张春辉
主任医师,教授、硕士生导师

南通大学附属医院甲乳外科
中国抗癌协会康复会学术指导委员会副主任委员  
江苏省医学会甲状腺乳腺学组副组长
江苏省抗癌学会常务理事
江苏省中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员
江苏省抗癌学会甲状腺专业委员会副主任委员
江苏省妇幼保健协会乳腺病专业委员会副主任委员
南通市乳腺癌专业委员会主任委员
江苏省医学会及南通市医学会专家鉴定定库成员
发表国内外临床专业学术论文数十余篇
参与编写专著二部
培养硕士研究生十余名,多次荣获南通大学优秀教师称号

HR+/HER2-乳腺癌新辅助治疗推荐

张春辉教授:对于需要保乳、肿块大于5公分的局部晚期患者,需要选择新辅助治疗。新辅助治疗包括新辅助化疗(NAC)和新辅助内分泌治疗(NET)。目前临床上最常用的是NAC,对年老的、有其他合并症不得耐受手术的可采用NET。但流行病学和临床研究结果显示,在HR+/HER2-乳腺癌患者中,新辅助内分泌治疗和新辅助化疗疗效基本一致。新辅助化疗的毒性相对较大,而新辅助内分泌治疗毒性相对较小。此外,流行病学研究认为,HR+/HER2-这一亚型的患者NAC后pCR和保乳手术的几率低,且NET和NAC患者相关指标无显著差别。考虑到毒性低优势,对于HR+/HER2-年龄较大的局部晚期乳腺癌患者,建议新辅助内分泌治疗。

HR+乳腺癌患者新辅助内分泌治疗后外科选择

张春辉教授:HR+患者NET治疗后存在微小转移并不会影响患者总生存率,相比于新辅助化疗,对于拟接受手术治疗的HR+年老乳腺癌患者更倾向于采用新辅助内分泌治疗。对于存在淋巴结转移的患者,需要行腋窝淋巴结清扫。对于临床上没有淋巴结转移的患者则行前哨淋巴结活检。淋巴结阴性患者行淋巴结清扫后副作用明显增加,并且不能提高患者的生存率。在NET患者中有机会进行降低强度的腋窝处理方式,以减少患者的痛苦。

在新辅助内分泌治疗后可以做前哨淋巴结活检,在保乳手术时,根据z0011/AMAROS标准,前哨淋巴结1-2个阳性的患者不需要做淋巴结清扫,其治疗效果与淋巴结清扫没有明显差异。对于接受保乳手术治疗的患者,术后需要放疗。对于手术以前发现有淋巴结阳性的患者,在新辅助内分泌治疗以后,需要做前哨淋巴结活检,如果前哨淋巴结大于等于3个阳性,需要做腋窝淋巴结清扫来提高疗效。总体而言,通过对患者的合理选择,HR+患者接受NET后或能够降级变为保乳手术治疗,但腋窝降期的可能性较小;cN0患者选择NET治疗后出现≥3个淋巴结阳性的可能性很低。进行外科决策前需要关注局部情况并进行的多学科讨论,从而做出合理的患者治疗选择。

HR+复发转移乳腺癌临床决策建议

张春辉教授:即使在经过一系列正规治疗后,仍然有一部分患者会出现复发和转移。复发、转移是不可避免的,有些患者甚至在确诊二十几年后出现复发、转移。HR+乳腺癌患者出现复发转移后主要有以下几种治疗方法:第一, CDK4/6抑制剂。CDK4/6抑制剂目前国内已经上市的只有哌柏西利,哌柏西利联合其它内分泌治疗药物具有非常好的临床疗效。多项临床研究结果提示,CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂(AI)能给患者带来显著生存获益。第二,激素受体调节剂,如他莫昔芬、托瑞米芬等。激素受体调节剂可以竞争结合雌激素受体,抑制雌激素的作用。第三,选择雌激素受体下调剂,如氟维司群。氟维司群主要是通过对雌激素受体的结合来阻断雌激素和雌激素受体之间的相互作用达到治疗效果。第四,芳香化酶抑制剂。芳香化酶抑制剂主要是用于绝经后患者,可以阻断脂肪组织转化为雌激素的通道。最常用的AI主要有来曲唑、阿那曲唑和依西美坦等。第五,卵巢功能抑制剂。针对绝经前患者需要的卵巢功能抑制剂,可以让患者免于去势手术。第六,其它抑制剂,比如PI3K抑制剂、mTOR抑制剂等新型靶向药物,这种靶向药物在晚期乳腺癌治疗中起到非常重要的作用。

总体来讲,HR+晚期乳腺癌除了存在内脏危象外,优选内分泌治疗。内分泌治疗疗效比较好,而且副作用比较小,患者也容易接受这种治疗方法。内分泌治疗是晚期HR+乳腺癌最常用的治疗方法之一。而CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的策略通过多项临床研究结果均得到证实。既往报道的多项临床研究也证实了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可以给患者带来显著生存获益。在最新发布的《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》2020版中,更是将CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在未经内分泌治疗、TAM治疗失败、非甾体AI治疗失败、载体类AI治疗失败的HR+晚期乳腺癌患者中作为Ⅰ级推荐。临床需要根据患者的既往用药方案,选择合理的内分泌治疗药物联合CDK4/6抑制剂。目前,国内唯一上市的CDK4/6抑制剂是哌柏西利,期待CDK4/6抑制剂的应用能够让更多患者获得更好的疗效,更高的生活质量。

责任编辑:Ervin
排版编辑:Erica/小明


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评论
2020年06月26日
周会会
济宁市第一人民医院 | 肿瘤科
激素受体阳性晚期乳腺癌除了存在内脏危象外,优选内分泌治疗。而CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的策略通过多项临床研究结果均得到证实。
2020年05月14日
董德操
北京协和医学院
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2020年05月07日
冯义伶
武警后勤学院附属医院 | 肿瘤科
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