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【协和月报】HPV疫苗用于宫颈癌预防是否合适？

2016年04月19日

来源：协和妇产科文献月报

两项大规模临床研究中（均超过60万接种次数），尚未发现一件符合因果关系的接种不良事件。另一项接近35万次接种的研究中，发现和HPV疫苗可能有关的、临床有显著意义的风险是接种后2周的皮肤感染和接种当天的晕厥反应。从2012年到2015年有3项大规模调查问卷研究评估了疫苗接种后的性活力问题，均未发现HPV接种后和性生活相关的临床风险增加。

即便如此安全，HPV接种在美国和国际上还是有争议的问题。反对HPV疫苗的两种常见意见是：（1）疫苗临床研究的重点是高级别宫颈病变而非癌症，那么疫苗是否能防癌尚待证实；（2）巴氏涂片/宫颈细胞学已经足够用于预防癌症。这些观点反映了对巴氏涂片和HPV疫苗接种生物学机制的理解不足。

实际上，巴氏涂片筛查用于诊断和辅助治疗宫颈癌前病变，有关巴士涂片的研究终点也都是CIN 2/3的预防效果。通过阻止高级别病变的进展，实际就阻止了宫颈癌的发生。随着巴氏涂片在美国应用不断增加，侵袭性宫颈癌的发生从1950年到2007年下降了4倍。这就是宫颈癌筛查的结果，也是巴氏涂片有效预防宫颈癌的证据。不过，侵袭性宫颈癌发生率的下降并不意味着宫颈癌的消失。在2012年，新发宫颈癌仍有1.3万例（毛发生率为8.1例/10万女性；年龄调整的发生率为6.6例/10万女性）。这主要是因为巴氏涂片还未完全普及。在2013年21-65岁的女性中，估计超过19%的人群近期没有接受过宫颈癌筛查。在收入<200%联邦贫困线水平以下的个体进行宫颈癌筛查的比例最低。不过，贫困线以下接种HPV疫苗的人群比例要高于贫困线以上的水平，少数族裔接种的比例也要更高一些。不同种族和民族中贫困线以下水平人群接种HPV的比例都要高于贫困线以上的人群。

纵向研究发现，HPV 16或18型感染的女性在36个月内将有超过26%的人发展为CIN2/3。大约有43%的CIN2和32%的CIN3会消退至低度病变，而大约5%的CIN2和12%的CIN3发展为侵袭性癌。如果没有任何预防措施，CIN2/3是发展为侵袭性癌的必经步骤；而美国20-29岁女性中估计的CIN2/3病例达到550/10万女性。很明显，HPV疫苗将消除大部分HPV相关的病变。

应用HPV疫苗和宫颈癌筛查将实现宫颈癌的一级预防和二级预防的双重保障，这两种方法针对相同的病理机制，即预防CIN2/3进展为侵袭性癌。下图是巴氏涂片和HPV疫苗预防宫颈癌的生物学过程。A. 宫颈癌自然发生史：从HPV暴露、感染到癌前病变，再到侵袭性宫颈癌。B. 通过巴氏涂片诊断并治疗已存在的CIN，从而阻断宫颈癌的发生。C. HPV疫苗接种通过阻断HPV感染，从而预防CIN。HPV疫苗预防CIN的效果等同于巴氏涂片诊断和治疗CIN的过程。

责任编辑：Dr.q

文献引自：Bednarczyk RA,Figueroa-Downing D, Ault K. Why is it appropriate to recommend humanpapillomavirus vaccination as cervical cancer prevention? Am J Obstet Gynecol.2016;214(4):490-3.